Sédation et estomac vide : vous prendrez bien encore une part de gâteau ?

Ô joie et fantasme, voici venue l’heure d’une nouvelle dogmalyse? Que dites-vous ? Qu’en tant que trieur et qu’urgentiste, vous êtes également réjouis par cette nouvelle ? Adieu le phénomène de laisser Patient X souffrir inutilement et s’inflammer encore plus avec son épaule luxée simplement parce qu’il a mangé un berlingot 1 heure avant de venir, ou encore laisser Patiente Y en TSV stable sans électrocardioversion suite à un échec médicamenteux parce qu’elle a bu une soupe 20 minute avant. Ci-dessous nous allons tenter de revoir l’évidence pour faire une décision EBM. Mais avant tout chose : « passez-moi donc une deuxième part de ce gâteau ».

Remerciements à1 Justin Morgenstern (1) pour l’inspiration, et Georg Opiz (1775 – † 1841) pour cette illustration, « Der Völler » (1804).


Débutons tout d’abord par revoir les recommandations officielles de deux sociétés savantes, à savoir les urgentistes et les anesthésistes, aux USA. D’après l’ACEP (revue systématique), il n’y a pas d’évidence que le jeun pré-sédation diminue le risque d’aspiration ou autres complications (2). Ceci a résulté en leur recommandation (niveau B, ce qui équivaut à une directive « light ») : « Level B : Do not delay procedural sedation in adults or pediatrics in the ED based on fasting time. Preprocedural fasting for any duration has not demonstrated a reduction in the risk of emesis or aspiration when administering procedural sedation and analgesia.” Les anesthésistes, quant à eux, ont procédés à une revue indépendante de la littérature, et concluent qu’actuellement, il n’existe pas de preuves que le jeun est bénéfique en pré-sedation, d’un point de vue de diminution des complications (3). Justin Morgenstern (1) s’est alors penché sur la littérature en question, et je vais tenter de vous en faire un résumé rapide de ce qui a été trouvé.

Un tour de la littérature

Agrawal et al (4) : étude prospective observationnelle sur 1014 enfants ayant eu une sedation procédurale aux Urgences, dont 905 avec données sur le status jeun. Plus de 509 patients n’était pas à jeun, et il n’y a eu aucune différence d’incidence de complications entre les groupes jeun/pas à jeun (y compris vomissements et aspiration).

Roback et al (5) : étude rétrospective sur des donnes observationnelle prospective sur 2085 sédations aux Urgences pédiatriques, avec documentation sur la durée du jeun chez 1555 patients. L’incidence de complication n’est pas affectée par la présence ou non d’un jeun, quelle que soit sa durée (même a plus de 8 heures – gastroparèse et 6 heure à jeun, quelle standardisation inutile !). Aucun cas d’aspiration dans la population étudiée.

Treston G (6) : étude prospective sur 257 patients pédiatrique ayant été sédaté par Kétamine ; pas d’aspiration ou vomissements durant la procédure dans la population étudiée. Intéressant de noter qu’en post-procédure, les patients ayant été à jeun plus de 3 heures ont eu une incidence doublée de vomissements (16% vs. 7%, non statistiquement signifiant).

Babl et al (7) : étude prospective observationnelle de 220 patients pédiatrique ayant été sédaté par Oxyde Nitrique. 71% des patients n’étaient pas jeun. 7% des patients ont vomis, sans conséquence délétère (pas d’aspiration ou autre), sans différence entre les groupes.

Bell et al (8) : étude prospective observationnelle de 400 patients adultes et pédiatriques ayant été sédaté par propofol. 71% des patients n’étaient pas à jeun, sans différences sur les complications (1 épisode de vomissement dans le groupe à jeun et 1 épisode dans le groupe sans jeun préalable ; aucune aspiration).

McKee et al (9) : n’ont pas étudiés l’application du jeun mais plutôt la définition de la mise à jeun dans leur étude rétrospective chez 471 patients pédiatriques ayant reçu une analgésie PO (et donc pas à jeun d’après les définitions) avant une sedation par Kétamine. Comme les études ci-dessus, il n’y a eu aucune différence au niveau des complications

Taylor et al (10) : étude prospective observationnelle de 2623 patients adultes et pédiatriques ayant reçu une sedation aux Urgences. 1.6% des patients ont eu un épisode de vomissement, sans différence entre jeun/pas à jeun, avec 1 seul épisode d’aspiration, chez un patient à jeun depuis 24 heures !

Wenzel-Smith et al (11) : étude observationnelle de 166 sedation en Afrique du Sud dans un centre d’Urgence (mixte). 78% des patients n’étaient pas à jeun. Le taux de toute complications confondues était plus élevé chez les patients à jeun (6.9% vs. 4.7%).

Beach et al (12) : grosse étude prospective par nos collègues anesthésistes sur 139,142 patients pédiatrique dans 42 hôpitaux sur 4 ans (!). 25,401 patients n’étaient pas à jeun pré-sedation, avec 2 cas d’aspiration. Chez les patients non à jeun, il y a eu 8 aspiration ; population large oblige, ceci se traduit en un taux d’aspiration de 0.8/10,000 vs. 1/10,000, respectivement. Aucune différence pour les autres complications majeures.

Bhatt et al (13) : analyse secondaire d’une large étude prospective observationnelle dans 6 département d’urgence pédiatrique au Canada. Sur 6183 sédations, avec plus de 50% de patients non à jeun, aucun cas d’aspiration, et aucune association avec durée à jeun et vomissements ou complications.

Thorpe et al (14) : revue systématique d’études sur 4657 adultes et 17672 enfants ayant eu une sedation aux Urgences : un seul épisode d’aspiration, chez un patient à jeun depuis 5 heures (!) sans autre association complication-durée à jeun.

Aparté

Brady et al (15) : revue Cochrane systématique revoyant 23 RCTs (2350 patients pédiatriques) sur le régime de mise-a-jeun pré OP : 1 seul cas d’aspiration, probablement secondaire au maniement des VAS, chez un patient à jeun depuis 2 heures. Sinon, aucune différence entre le groupe a 6 et a 2 heures, avec en plus des patients plus coopératifs si à jeun seulement depuis 2 heures que 6 heures (et chez des enfants, la joie tympanique de l’équipe devait être à son comble !). Le volume et pH gastrique des patients à jeun depuis 2 heures (autorisation de boire des liquides jusqu’à 2 heure pré-OP) n’étaient pas diffèrent chez ce groupe que le groupe sous jeun plus traditionnel en durée.

Conclusion

Alors que faire ? Traditionnellement, le jeune est instauré afin d’éviter une complication de type vomissement et aspiration, or la littérature nous montre que le risque d’aspiration chez un patient au bénéfice d’une sedation est d’environ 1 sur 10,000, que le patient soit à jeun ou pas. Il est dès lors difficilement justifiable pour nos patients de rester là les bras croisés en attendant que les 6 heures soient passés alors que le risque est le même si la procédure était faite de suite (et généralement meilleur devenir pour le patient si procédure faite de suite)

Des lors, je vous invite à vous assoir avec votre patient, à discuter des pour et contres, et de procéder la sedation au bonheur de votre patient, de vos collègues, et aussi de votre flux.

Bien évidemment, chaque situation diffère, et l’épaule luxée sur chute en sortant du Fast-Food après 6 BigMac et 5 bières risque d’être prise en charge différemment… à vous d’en être le juge.


Bibliographie

  1. NPO for sedation? Don’t swallow the myth », First10EM blog, May 7, 2018. Disponible a https://first10em.com/npo-for-sedation/. Dernier acces 16 Mai 2018
  2. Godwin SA et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2014;63(2):247-58.
  3. merican Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17
  4. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Annals of emergency medicine. 2003; 42(5):636-46.
  5. Roback MG, Bajaj L, Wathen JE, Bothner J. Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: are they related? Annals of emergency medicine. 2004; 44(5):454-9.
  6. Treston G. Prolonged pre-procedure fasting time is unnecessary when using titrated intravenous ketamine for paediatric procedural sedation. Emergency medicine Australasia : EMA. 2004; 16(2):145-50.
  7. Babl FE, Puspitadewi A, Barnett P, Oakley E, Spicer M. Preprocedural fasting state and adverse events in children receiving nitrous oxide for procedural sedation and analgesia. Pediatric emergency care. 2005; 21(11):736-43.
  8. Bell A, Treston G, McNabb C, Monypenny K, Cardwell R. Profiling adverse respiratory events and vomiting when using propofol for emergency department procedural sedation. Emergency medicine Australasia : EMA. 2007; 19(5):405-10.
  9. McKee MR, Sharieff GQ, Kanegaye JT, Stebel M. Oral analgesia before pediatric ketamine sedation is not associated with an increased risk of emesis and other adverse events. The Journal of emergency medicine. 2008; 35(1):23-8.
  10. Taylor DM, Bell A, Holdgate A. Risk factors for sedation-related events during procedural sedation in the emergency department. Emergency medicine Australasia : EMA. 2011; 23(4):466-73.
  11. Wenzel-Smith G, Schweitzer B. Safety and efficiency of procedural sedation and analgesia (PSA) conducted by medical officers in a level 1 hospital in Cape Town. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. 2011; 101(12):895-8.
  12. Beach ML et al. Major Adverse Events and Relationship to Nil per Os Status in Pediatric Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room: A Report of the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesthesiology. 124(1):80-8. 2016.
  13. Bhatt M, Johnson DW, Taljaard M, et al. Association of Preprocedural Fasting With Outcomes of Emergency Department Sedation in Children. JAMA Pediatr. 2018.
  14. Thorpe RJ, Benger J. Pre-procedural fasting in emergency sedation. Emergency medicine journal : EMJ. 2010; 27(4):254-61.
  15. Brady M, Kinn S, O’Rourke K, Randhawa N, Stuart P. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2005.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *