Lactate et score clinique: marche arriere?


Merci à Dr. R Spiegel qui nous fournit régulièrement en idée, dont celle-ci, par le biais de son Blog.


Bottom Line : nous sommes toujours loin de comprendre le Sepsis et la dysfonction d’organe, et actuellement les scores cliniques avec ou sans lactate ne nous permettent pas avec fiabilité qui de nos patients va mourir lors de son hospitalisation. Attention à ne pas confondre mortalité et évolution : le lactate est un très bon outil pour prédire l’évolution du patient au sein de l’hôpital (SI, Amines, etc.) et est pour calibrer notre remplissage.


Le but de la médecine n’est pas de prédire qui et quand quelqu’un va mourir, mais de pratiquer des soins (agressif) a ceux qui peuvent et veulent encore y échapper (laissons l’onanisme intellectuel a ceux derrière un bureau)


Avec le débat sur l’utilité du lactate pour prédire la mortalité (et tous les scores cliniques associes) faisant rage dans le monde du #FOAM, nous avons décidé de faire un petit tour de la littérature.


Prenons un exemple : qSOFA. En effet, une étude récente (Freund et Al, JAMA 2017), prétend que le lactate ne permet pas d’identifier pas d’utilité pour prédire la mortalité de patient présentant un sepsis (qSOFA≥2 : 24% ; Sévère Sepsis (2 SIRS + Lactate >2mmol/L) : 20%). Ci-dessous, nous allons tenter une revue de la littérature afin de débattre de l’utilité du lactate, par une étude d’un score, le qSOFA.

  • qSOFA identifie les patients qui sont/paraissent malade (GCS <15, TAsyst <100, FR >22/minute)
  • qSOFA pourrait être utile pour prédire des patients à risque sans infection (Singer et al, 2016)
  • qSOFA n’est pas un marqueur de sepsis mais plutôt un marqueur de sévérité de maladie (sic Dysfonction d’Organe)
  • Le qSOFA a une sensitivité de 70% ; SIRS à une sensitivité de 93%. Mais augmenter la sensibilité résulte dans ce score a une augmentation du nombre de faux positif (cf. cette revue de littérature)

En rajoutant le lactate a qSOFA, peut-on augmenter la sensitivité sans augmenter le nombre de faux-positifs ?

  • Même à des niveaux de 2, 3 ou 4 mmol/L, l’ajout du lactate a qSOFA n’a pas augmenté l’utilité de ces Scores (Seymour et all 2016)

Mais au fait, pourquoi le lactate ?

  • Lactate=marque d’hypoperfusion cellulaire= marqueur d’hypoxie
  • Ne nécessite pas d’état de choc pour être élevé = marqueur de choc cryptique
  • Howell et al (2007) : étude prospective de cohorte (1287 patients avec suspicion d’infection) – Mortalité 5.7% :
    • Sans Lactate ou Hypotension 2.5%
    • Elévation du lactate ou Hypotension 28.3%
    • Lactate spécificité 96%, sensitivité 36%

Alors, Hypotension et Lactate ?

  • Réévaluation de l’étude de Howell et al par Puskarich (2011) : conclusion similaire (mortalité avec lactate élevée 21%, avec hypotension 19%)
  • Mais groupe avec hyperlatactémie était plus âgé, plus tachycarde, plus tachypnoeique et légèrement hypotendu (108mmHg en moyenne : cut-off hypotension 90mmHg selon définition d’étude)

 

Donc… lactate ?

Nous voici donc au Bottomline de la médecine : nous sommes toujours loin de comprendre le Sepsis et la dysfonction d’organe, et actuellement les scores cliniques avec ou sans lactate ne nous permettent pas d’identifier a 100% ceux qui vont mourir lors de leur hospitalisation. Attention a ne pas oublier que le lactate peut neanmoins nous aider a predire l’evolution du patient au sein de l’hopital (SI, Amines, etc) et est un excellent outil pour calibrer notre remplissage.

Rappelons-nous simplement d’une chose : nous traitons des patients, et pas des chiffres. Maintenez votre esprit clinique et critique, et préparez-vous toujours à un plan B – le pire peux souvent venir de manière discrète…

Bibliographie

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
  2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8): 762-774.
  3. Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2016;
  4. Singer, Adam J. et al. Quick SOFA Scores Predict Mortality in Adult Emergency Department Patients With and Without Suspected Infection Annals of Emergency Medicine
  5. Freund Y et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA January 17, 2017 Volume 317, Number 3
  6. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med. 2007;33(11):1892-9.
  7. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Resuscitation. 2011;82(10):1289-93.

Un grand merci a Dr. R Spiegel et son fabuleux post sur le qSOFA.

Image d’illustration : Wellcome Trust

 

 

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