Epistaxis, ou comment gérer un potentiel désastre sans ORL

Un grand merci à Dr. M Gallegos et Aliem qui nous ont inspires pour ce post

 

L’épistaxis. Ce fameux terme qui élicite à la fois une admiration de nos prouesses linguistique pour les langues mortes mais également qui peut faire trembler même le plus grand de nous tous. Ci-dessous, nous allons tenter de revoir les bases et surtout comment faire pour gérer un potentiel désastre. Car l’exsanguination par épistaxis sous ACO est une réelle possibilité !

 

Les Bases : Anatomiescreen-shot-2017-02-26-at-2-47-51-pm

  • Saignement antérieur
    • Plus fréquent
    • Origine : princip. zone richement vascularisée appelée plexus de Kiesselbach

 

  • Saignement postérieur
    • Les cas plus sévères
    • Origine : princip. branches de l’artère Spheno-Palatine, branche de l’artère maxillaire (mais occas. artère Carotide via artère ethmoïdale, branche de l’artère ophtalmique)
(Source : https://3.bp.blogspot.com/)

Les Bases : Aetiologie

  • Trauma, grattage de nez, irritation, sècheresse
  • Associe aux coagulopathies, malformations arterio-veneuse congénitale ou traumatique, l’utilisation d’anticoagulants, des néoplasies
  • La majorité des saignements sont facilement contrôlable et autolimitant

 

Les solutions : E-P-I-S-T-A-X-I-S

(Mnémotechnique en Anglais)

E – Examine/Ensure secure airway

Essayer de visualiser la source – demander au patient de (calmement !) se moucher afin d’essayer d’éjecter les Caillaux. Bien éclairer et utiliser des speculum nasal si disponible.

 

P – Pression

Comme pour tout saignement, comprimer est une priorité. Mais comprimer pour longtemps peut s’avérer fatiguant. Il existe des solutions commerciales, mais comme tout bon scout vous dira, rien ne vaut un peu d’imagination..

 

I – Irrigation

Permet une bonne visualisation – de plus une irrigation a température tiède a été démontrée comme facilitant l’hémostase dans les saignements postérieurs, en créant un œdème des muqueuses qui permet une vasoconstriction (Novoa et al., 2012)

 

S –Silver Nitrate/Cautérisation

Si un vaisseau antérieur est identifié, une cautérisation chimique ou électrique peut être tentée. Le nitrate d’agent offre une solution rapide et efficace, et est disponible sous forme de bâtonnet dans la plupart des départements d’Urgence en Suisse. Attention néanmoins a :

  • Cautérisation au septum, et surtout éviter une cautérisation septale bilatérale (risque de perforation)
  • appliquer le nitrate d’argent sur la plus petite surface possible (de muqueuse), en évitant un contact avec la peau (brulure accidentelle, et tache noire, sur l’Ala nasale par exemple)

 

T – Tampon/Packing

Le méchage par Merocel, enduit dans du Bepanthen Onguent, permet de « packer » la narine saignant. Des variantes vendues préparée avec ou sans ballonnet (ex : Rapid Rhino) peuvent également être utilise ; ces variantes seront “gonflées” une fois en place avec du NaCl : il peut s’avérer utile de tamponner la narine controlatérale pour plus de compression (attention à la nécrose septale). L’efficacité de l’une ou de l’autre méthode n’est pour l’instant pas démontrée supérieure.

Si vous ne disposez pas de tampon avec ballonnet, un cathéter de Foley peut être utile en dernier recours : insérer un cathéter de Ch. 10-12 jusqu’à ce que le ballonnet repose au niveau du nasopharynx (pour saignement postérieur). Insuffle le ballonnet avec 15ml de NaCl et faire traction vers l’avant. Si le saignement persiste antérieurement ou dans l’oropharynx, le ballonnet peut-être insuffler progressivement jusqu’à 30mL. Ne pas insuffler avec de l’air (la pression intra-ballonnets se perd progressivement)

Fracture de base du crane/massif facial : contre-indique par certain, mise-en-garde formelle pour d’autres).

A – Afrin/Otrivine/Médicaments

L’oxymetazoline (vendu commercialement sous le nom Afrin ou encore Otrivine) est un agoniste sélectif du récepteur alpha-1 (adrénergique) et agoniste partiel du récepteur alpha-2 (adrénergique). La molécule a été prouvée efficace pour son action vasoconstrictrice, même en cas de saignement postérieur.

A utiliser avec précaution chez les patients hypertendus car l’augmentation de TA peux potentiellement augmenter le risque de saignement (théorique seulement). Une possibilité est d’appliquer l’oxymetazoline directement sur votre mèche de Merocel (voir ci-dessus).

X – TXA, ou Acide Tranexamique

L’acide tranexamique dans l’épistaxis et les saignements des muqueuses est de plus en plus reconnu comme étant d’une très bonne efficacité (quoi que seulement théorique par manque d’études). Craquer votre Ampoule de TXA et appliquer allègrement sur votre mèche de Merocel.

I et S – Radiologie Interventionnelle ou Surgery

Une consultation ORL doit éventuellement être obtenue si le saignement est conséquent, ou en cas de saignement réfractaire. Dans ce dernier cas, une embolisation intravasculaire ou ligature chirurgicale peut s’avérer nécessaire.

 

C’est bon, le saignement est sous contrôle. Maintenant, que faire ?

En cas d’échec d’hémostase, d’instabilité hémodynamique, de pertes sanguines importantes, d’un épistaxis postérieur ou non localisable, de trouble de la crase, de comorbidités susceptibles de décompenser, de traitement ORL récent, ou de situation sociale compliquées (difficulté d’accès au soins, Age, condition de vie), le patient doit être admis. Si un tampon nasal est en place, un contrôle ORL dans 24-48 heures doit être organise (risque de Sinusite et/ou Toxic Shock Syndrome). L’utilisation d’office d’antibiotique est sujet à débat et dépendra de vos protocoles locaux (souvent Co-Amoxicilline PO/IV).

Bibliographie

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Un grand merci à Dr. M Gallegos et Aliem qui nous ont inspires pour ce post

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