Les Diarrhées aux Urgences – quelques rappels

Un grand merci Justin Roos et CrackCast/CanadiEM pour l’inspiration.

La diarrhée, du grecque dia [passe a travers] et rhein [flux] correspond au passage de >3 selles molles ou liquides par jour (Bristol 5-7) selon l’OMS.

Environ 5% des consultations aux Urgences sont liées aux diarrhées. En Occident, la mortalité associes fait figure d’exception, mais mondialement, les chiffres sont plus glauques : environ 4% de la mortalité est dû aux diarrhées ; chez l’enfant de moins de 5 ans, c’est la 2e cause la plus fréquente (WHO).

• Environ 85% des diarrhées sont bactérienne en étiologie, a majorité virale (70%) (bactérienne 24%, parasitaire 6%).
• Diarrhée aigu (en général viral/bactérienne) <14 jours
• Diarrhée persistante (en général bactérienne/protozoaire) : ≥14 jours
• Diarrhée chronique (en général non-infectieuse) : ≥30 jours

Les 4 types de Diarrhées (“Hyper”) – “it’s all about absorption”

• Hyper–péristaltique : absorption eau et électrolytes limitée par l’hyper-motilité (ex : sevrage de l’Héroïne)
• Hyper-osmotique : solutés hyperosmotiques induisent un gradient osmotique fort, limitant l’absorption (ex : laxative, stéatorrhée)
• Hyper-inflammatoire : atteinte cellulaire (par ex. Toxine), limitant l’absorption (ex : chimiothérapie, infection) – peut continuer malgré le jeun
• Hyper-sécrétante : cellules intestinales sécrète plutôt que d’absorber (ex : cholera)

Les red–flags, ou comment suspecter une diarrhée non–bénigne

1. Localisation : nosocomial, crèche/garderie/EMS/Home/Maison de retraite, voyage, nature/montagne
2. Exposition : antibiotiques récents, diète (fruit de mer, viandes, produit laitiers, riz réchauffé), contact avec des maladies
3. Symptômes : Emesis postprandial, douleurs abdominale, nausées, vomissements, fièvre, ténesmes, diarrhée >7j
4. Paracliniques : Hémolytique Urémique Syndrome (Hb <80 avec schistocytes et helms au frottis, Thrombocytes <140, IRA), Leucocytes dans les selles (faible sensitivité/spécificité), Colonoscopie (ulcères coloniques, pseudomembrane, proctite)
5. Facteurs de risques : HIV, transplanté (..)

Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book

La peur du sang : diarrhées sanguine – 5 agents principaux

CEVYSS (Campylobacter, EPEC (Enteropathogenic E. Coli), Vibrio Cholera, Yersinia, Shigella et Salmonelle)

Culture de selle : oui mais pour qui ?

• Patient toxique
• Immunocompromis (y compris jeune et vieux)
• Ne répondant pas au traitement si instaure
• Si chronique

Seul 2% des culture de selles seront positives !

Mais au fait, ova et parasitose dans les selles ?

A ne chercher que lorsque

• Diarrhées chronique
• Suite à exposition en lieu à haut risqué (Népal, Russie, …)
• Crèche/Garderie
• HIV

Traitement

Réhydratation

Toute prise en charge débuté par un évaluation volémique et une réhydration – votre patient diarrhéique perd beaucoup d’eau (Cholera : jusqu’à 5L par jour !). Chez l’enfant, les recommandations sont en cours de mutation, et une étude récente dans le JAMA a démontré que le jus de pomme dilué avec un taux d’échec plus bas que les solutions électrolytiques commerciales et diminuait le taux de recours à la réhydratation IV en cas de gastroentérite simple.

Antibiotiques

Hormis un traitement symptomatique, un traitement antibiotique n’est à envisager que chez le patient septique, en phase de devenir septique, ou ayant des facteurs de risques. Le traitement empirique est alors la Ciprofloxacine 500mg 3x/j pour 3-5j.

Attention néanmoins a votre antibiogramme local, vos recommandations locales (cf. nos collègues Infectiologue) mais également chez la parturiente (traverse le placent) ou chez le patient de <18 ans (les recommandations actuelles préconisent de ne pas traiter jusqu’à l’identification d’un pathogène, car la majorité est d’origine virale (a moins bien évidement d’un état (pré- ou déjà) septique).

A noter : C. Difficile se traite par Métronidazole 500mg 3x/j PO pour 14j ou Vancomycine 125mg 4x/j PO pour 14 j (CAVE : la durée est entre 10 et 14j selon les recommandations – fiez-vous a vos protocoles locaux)

Et le lopéramide ?

Acceptable si nécessite de déplacement et à condition que le patient soit afébrile sans hématochésies (si ces symptômes sont présents, et que le patient doit absolument voyager, ad antibiotique pour 1 jours avant déplacement si possible).

Le lopéramide est contre-indiqué en pédiatrie (risqué de HUS ou de mégacôlon toxique).

Et les probiotiques ?

Lactobacillus : pour l’instant pas de recommandation claire, mais quelque chose que je recommande à TOUS mes patients, sous forme de yoghourt/yaourt (100% naturel sans additifs), ou capsule/boissons probiotique selon la disposition financière du patient.

Et la transplantation de selles ?

Pour l’instant pas de recommandation aux Urgences, mais un traitement qui commence à faire ses preuves pour les infections chroniques (ou pas !) à C. Difficile

Documentation

Une dernière chose – les gastroentérologue l’ont bien compris, toute les selles ne sont pas pareilles. Lorsque j’ai travaillé au Royaume-Uni nous avions l’habitude de décrire les selles (y compris dans l’anamnèse par système) d’après le Bristol Stool Chart (BSC, c. f. ci-dessous). A mon arrivée en Europe continentale, je me suis rendu compte que les British avaient raison : il est beaucoup plus simple de montrer une image du BSC au patient en lui demandant de pointer du doigt à quoi ressemble le plus ses selles que de lui demander de les décrire (« ben normal quoi, un peu long, un peu dur, comme des chèvres, comme une vaches… et j’en passe). Bref, nous vous conseilles des lors d’imprimer un BSC pour chacun de vos médecins – cela rendra cette tache bien plus facile et évitera les confusions lors de transmissions médicales !

Bibliographie

• Jones T. https://canadiem.org/crackcast-e031-diarrhea/
• Marx J et al. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice: Expert Consult. 2013.
  
• WHO Diarrhoeal disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/
• Freedman, Stephen B., et al. « Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial. » Jama 315.18 (2016): 1966-1974.