Un grand merci au Dr. Rory Spiegel et son post sur EMcrit/Emnerd ainsi qu’a Winternitz et al (et Biomedical Ephemera) pour l’image d’illustration.
L’utilité des thrombolytiques dans le contexte de l’Embolie Pulmonaire (EP) aux Urgences reste débattue. D’un côté, il existe un réel risque de complications potentiellement hémorragique ; de l’autre, l’ombre de séquelles cardiopulmonaire au long-terme menace le médecin aguerri. Théoriquement, l’utilisation de thrombolytiques parait justifiée : en brisant un obstacle, on repave la route a un flux non perturbe (et diminuons le risque d’une hypertension pulmonaire) ; de plus, nous avons (certainement) tous une anecdote “miracle” associe à ces médicaments. Néanmoins, la réalité est la suivante :
Les thrombolytiques en cas d’EP submassive ne sont pas associe à une diminution de la mortalité
Les sceptiques le diront, il existe des RCT (Randomised Controlled Trials) qui ont démontrés de potentiel bénéfices à l’utilisation de thrombolytiques systémiques (Sharifi et al, Kline et al.), mais ces résultats sont affectés par des outcomes complexes et de petites populations d’étude. D’où cet article du Dr. Rory Spiegel sur un des tous grands articles de l’année : l’Etude randomisée double-blind PEITHOS, de Konstantinides et al, ou “enfin une étude acceptable sur l’utilité des thrombolytiques systémiques dans le contexte de l’EP submassive aux Urgences”.
Publiée en 2017, l’équipe de Konstantinides nous ouvre la porte à une étude focalisée sur une cohorte spécifique de 709 patients provenant de l’étude PEITHOS (l’étude PEITHOS présentait 1006 patient au total ; les premiers résultats de PEITHOS ont été discuté par Meyer et al. en 2014 ; la publication de Konstantinides et al. est donc une étude approfondie sur un groupe spécifique de patient…). Dans leur analyse, les 709 patients ont tous eu une EP confirme au CT, sont tous âgés de plus de 18 ans, et présentent tous des signes de surcharge cardiaque droit (mis en évidence au CT ou à l’US) et des troponine positive (ces critères correspondent selon les auteurs a la définition d’une EP submassive); ils ont été par la suite randomisé a recevoir soit un placebo soit 30-50mg de Tenecteplase IV (Metalyse). D’après la publication de Meyer et al., l’étude PEITHOS a mis en évidence un léger bénéfice au court terme pour les patients ayant bénéficié d’une thrombolyse : 3.0% de différence absolue pour mortalité a 7 jours ou décompensation hémodynamique. Sans thrombolyse, la mortalité a 7 jours atteignit 1.8% contre 1.2% chez les thrombolyses ; notons néanmoins que même avec 1.8% vs 1.2%, la thrombolyse en elle-même engendra une augmentation de 1.8% (absolue) des hémorragie intracrânienne et 9.1% des complications hémorragique majeurs.
Konstantinides et al. ont optes pour une modification du protocole initial de recherche en étendant la durée d’étude a 2 ans, se concentrant alors sur la mortalité au long terme (relative, 2 ans), signes de dyspnée, proportion en classe III-IV NYHA, des signes échographiques d’hypertension pulmonaire, ainsi que le nombre de patient classifié cliniquement avec de l’hypertension thromboembolique pulmonaire chronique (HTPC).
Des 709 patients inclus dans l’étude de cohorte (suivi a 2 ans assure chez 98% des patients), la mortalité atteint 19.2%, avec une très faible mortalité entre lyse (20.3%) et non-lyses (18%). La majorité de la mortalité ne s’est pas relevé due aux effet (pulmonaire) hypertensive de l’embolie, mais fut attribuable a la morbidité sous-jacente lie à l’EP (cancer, BPCO, etc.). Aucune différence statistiquement significative n’est à noter entre les lyses et non lyses d’un point de vue respiratoire, avec une persistance symptomatique a 2 ans de 36% vs. 30.1% respectivement. A 2 ans, seul 12% des lyses et 10.9% du groupe placebo ont été classe NYHA III-IV, et le taux de HTPC était de 2.1% et 3% respectivement. L’examen échocardiographique n’a pas non plus mis en évidence de bénéfice/amélioration fonctionnel a 2 ans chez les lyses.
Résumé – Discussion – Application Clinique
Jusqu’ici, nous étions régulièrement confronte au dilemme de la lyse dans le cas d’une EP submassive. Le devenir du patient au court mais également au long terme sera-t-il affecte par notre décision dans l’aigue. Détails a part, l’étude de Konstantinides et al. nous ouvrons enfin la voie à une prise en charge de l’EP submassive décisive, basée sur de réel chiffres et expériences. Bien évidemment, l’EP submassive reste un diagnostic très large, qui peut simplement s’illustrer avec une légère augmentation des pro-BNP ou troponine chez le patient d’apparence asymptomatique, jusqu’au patient symptomatique encore stable mais à la limite de la décompensation (avec chez ce dernier groupe présentant une indication claire a la lyse). Nous pouvons des lors dire que se retenir d’administrer des thrombolytiques chez ces patients ne les condamnera pas à des conséquences plus tard, même si l’échocardiographie, le CT, le laboratoire (Troponine, pro-BNP…) nous démontre un stress cardiaque droit en aigue (peut-être ce stress est-il même chronique, et nous n’en voyons que le bout lors du diagnostic aigu ?). Pour ma part, la question ne se posera des lors que pour les patients instables ou au bord du gouffre, sur la corniche de la stabilité cardiaque.
Bibliographie
- Spiegel R, EM Nerd. The Case of the Shadowy Spector. Emcrit.org
- Konstantinides et al. Journal of the American College of CardiologyMar 2017, 69 (12) 1536-1544;
- Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
- Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-7
- Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM, et al. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Thromb Haemost. 2014;12(4):459-68.