La Dissection Aortique – Prise en Charge


Un grand merci à Dr. A Helman et son site EMcases pour nous avoir inspire pour ce post. Image d’illustration: Dr. JB M Bourgery (1797-1849✝) via Biomedicalephemera.


 

La Dissection Aortique – ce sujet si cher et tendre à nos aïeuls de la faculté, un sujet si « sexy », qui n’apparait en réalité que 2-3/100,000/année, mais qui peut potentiellement être manqué (1 Dissection Aortique sur 6 est manqué aux Urgences !) et grave, avec chaque heure passante sans diagnostique dès le début des symptômes/dissection équivalent a 1-2% de mortalité cumulative.

Bref, un diagnostic différentiel rare, mais qu’il faut conserver en cas de douleurs abdominale, douleurs thoracique, syncope, ou encore AIT/AVC. Ci-dessous, un résumé en français du podcast de l’équipe du Dr. A Helman, avec une touche suisse.

Cinq Points Essentiels

Premier point : 3 questions à poser lors de DRS

Une étude de Rosman et al. prouva que la sensibilité de diagnostique augment de 49% a 91% si 3 questions sont posées (et que seulement 42% des Urgentistes les posaient en 1998 !).

  • Type de douleur (fréquemment « coup de couteau », mais plus précise si « déchirure interne »)
  • Intensité/VAS de la douleur au tout début
  • Radiation (dos/épigastrique)

Deuxième point : Association de Symptômes

Tout comme des céphalées en coup de tonnerre devraient faire sonner l’alarme Hémorragie Subarachnoidale (on espère !), si votre patient décrit des DRS d’apparition soudaine avec intensité maximale dès le début, pensez Dissection Aortique !

Troisième point : DRS en colique + analgésie puissante

Si votre patient nécessite de forte dose d’analgésie ou un analgésique puissant pour des DRS de type colique, pensez Dissection Aortique !

Quatrième point : Migration

A ne pas confondre avec radiation. Si les douleurs migrent en suivant l’arche de l’aorte, pensez…. Dissection Aortique (parait logique mais le nombre de fois où c’est un oubli !)

Cinquième point : Intermittence

Une douleur qui migre en suivant l’arche de l’aorte et qui varie (intermittence) doit faire penser à une Dissection Aortique (intermittence car la dissection de l’intima progressive, s’arrête, puis peut repartir (stimulation massive du système sympathique créant Tachycardie et augmentation de la TA… qui créent stimulation massive du système sympathique créant…. un cercle vicieux s’installe »

 

Diagnostique

Ca. 17% des DA sont indolores selon une publication récente par Imamura et al. Mais alors, la douleur est-elle vraiment un critère ?

Adressons le problème d’un point de vue physiologique. En se disséquant, l’aorte crée un double lumen qui tout au long de la dissection. Une dévascularisation de tout organe de la tête au pied peut potentiellement se développer, y compris le cœur (coronaire).

Un outils diagnostique est donc… l’association.

  • Les patients présentant DA indolore (cf. ci-dessous) sont plus susceptibles de présenter avec une diminution de l’état de conscience (persistante), des syncopes, ou un déficit focal neurologique. Une tamponnade (cardiaque) était également plus présente dans ce groupe de patient.
  • En présence de déficit neurologique focal avec des DRS, le Likelihood Ratio (LR) est de 33 ! D’autres associations possibles sont DRS + Paralysie, DRS + Voix Rauque (nerf laryngé récurrent), DRS + Ischémie d’un membre.

Il est dès lors intéressant pour des patients présentant avec insuffisance d’organe s’ils ont eu un précèdent de DRS/Douleur abdominale ou Lombalgie.

N.B: 5% des DA présentent avec un AVC – et ces patients ne sont certainement pas candidats à une lyse (!tPA!). Ne pas oublier de prendre une anamnèse thoracique à votre prochain AVC!

 

Examen Clinique

« Look, listen and feel »

  • Des DRS + un nouveau souffle de régurgitation aortique : LR de 5
  • DRS + déficit de pouls :LR de 2.7

CAVE: une hypertension n’est pas pathognomique – selon le International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), seulement 50% des patients présentent une hypertension lors du diagnostic. En terme physiologique, pensez à une dissection qui progresse jusqu’au péricarde, résultant en une tamponnade – on notera des lors une hypotension!

CAVE: une différence de tension n’est pas pathognomique – 53% de la population a une différence de >10mmHg entre les bras G et D; 19% > 20mmHg!.

CAVE: Un élargissement du différentielle tensionnelle est associe à un forte mortalité – pensez à votre dissection jusqu’à la valve aortique ! Une indication opératoire en urgence est alors posée!

Cas spécifique: le Syndrome de Marfan

Une analyse de l’IRAD révèle qu’environ 50% des patients de moins de 40ans présentant une dissection aortique sont également atteint d’un Syndrome de Marfan, ce qui équivaut à environ 5% des Dissections Aortique dans le registre.

Rappel: Arachnodactylie, Pectus excavatum, disproportion des Extrémités; à l’auscultation.

 

Examens Paraclinique

Labo: Troponine et D-Dimère

Les revoilà, ces 2 fameux marqueurs sanguins, ces « rajoute une p’tite Trop pour voir » et « ah malheur pourquoi t’a lancé des D-Dimères! » – mais qu’en est-il de leur utilité pour la DA?

Troponine: environ 25% des DA de type A auront des Trop positives – mais  <1% des DA auront une ischémie coronaire (généralement inferieur, Anatomie!), donc la corrélation clinique est importante – sans celle-ci, vous risquez d’assumer des DA dans beaucoup de cas et ceci peut avoir des conséquences sur le délai d’initiation du traitement d’un ACS…

D-Dimère: une ENORME étude de la littérature par Dr. A Helman et Dr. R Spiegel a fait surface récemment. Nous ne plongerons donc pas dans ce débat mais il est sécuritaire de dire que des D-Dimères négatif ne permettent pas d’exclure une DA – en effet, quoique physiologiquement logique, aucune étude n’appui ceci!

Radiographie du Thorax: le médiastin et signe du calcium

Il existe une multitude de signes cliniques décrit. Pour nous, le plus important est de premièrement trouver (si dispo.) une radiographie faite précédemment et comparer: y’a-t-il un élargissement du médiastin? Le bouton aortique a-t-il disparu? Si présent, y’a-t-il une calcification du bouton, et si oui, y’a-t-il une différence de >0.5cm depuis la calcification jusqu’a le mur externe de l’aorte – si >0.5cm le signe du « Calcium » est positif, et si >1cm, il existe une forte corrélation avec une DA.

 

L’ultrason, ou #POCUS pour les intimes

Plusieurs fenêtres existent, et une avec laquelle nous avons une affinité particulière est la suprasternale pour les type A (cf. Incisure Jugulaire) – faites un tour sur de nombreux blog pour apprendre le POCUS en cas de suspicion de DA).

La sensitivité d’un US de DA en mains urgentiste est estimée a 67%, avec une spécificité a 99-100% – pas si mal pour un spécialiste dont la profession n’est pas purement radiologique. Nous sommes entièrement pour l’ultrason aux Urgences, et en cas de DA, vous retrouverez très probablement un flap, signe de double-lumière, ou encore un épanchement du péricarde en cas de DA de type A rétrogradant dans le péricarde.

 

Après le diagnostic, la prise en charge

Vous avez maintenant votre diagnostique en main. Voici votre prochaine étape :

  1. Si vous ne l’avez pas déjà fait, contact immédiat avec un chirurgien, même cas de dissection B (une dissection avec inclusion des vaisseaux rénaux, ou autres, est une indication urgente) – le vieux dogme de B=conservatif est FAUX
  2. Contrôle de la douleur, même si pas forcement évidente: Fentanyl en bolus (pas de dose de chochotte – vous êtes Urgentiste et pas Interniste, et vous devriez avoir tout votre matériel de Réa proche de vous, donc c’est parti pour des bolus de 25-50ug iv – Rappel dosage 1-2 ug/kg/bolus, Naloxone comme antidote
  3. Contrôle de FC: cible 60/min: ad Esmolol 0.5mg/kg en bolus puis perfusion a  50-300 ug/kg/min ou Labetolol 10-20mg en bolus puis 1-10mg/min. Note: Esmolol est ultra sélectif B-cardio bloquant, mais ne possède aucun efficacité contre alpha, et donc peut être associe a Tachycardie (par contre très rapide, et rapidement dégradé par estérases plasmatique et donc idéal en cas de « rapid test reversal »); Labetolol est plus lent mais possède propriétés alpha et beta donc pas associe avec tachycardie rebond et maintien débit cardiaque et perfusion cérébrale/coronaire/rénal, et peut-être utilise en cas de grossesse – pour plus d’info)
  4. Contrôle de la TA: cible TAsyst 110mmHg: ad Nitroprusside 0.25-0.5 ug/kg/min puis titrer ou Nicardipine 5mg/heure. à titrer. Danger : mesurer vos TA aux 2 bras, il peut y avoir un différentiel, la TA la plus haute est à utiliser

 

Donc …. en résumé

Une pathologie extrêmement intéressante et complexe qui nécessite une bonne compréhension de la pathophysiologie et la pharmacologie. Mais nous espérons que désormais le tout sera un peu plus clair pour vous … 🙂

 

Bibliographie

Helman A. Episode 92 – Aortic Dissection Live from The EM Cases Course. https://emergencymedicinecases.com/aortic-dissection-em-cases-course/

Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update. Current Opinion in Critical Care. 2011, 17:569–580

Helmann A, Spiegel R. Journal Jam 9 – D-dimer to Rule Out Aortic Dissection. https://emergencymedicinecases.com/ddimer-aortic-dissection/

Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283(7):897-903. Full PDF

Rosman HS, Patel S, Borzak S, Paone G, Retter K. Quality of history taking in patients with aortic dissection. Chest. 1998;114(3):793-5.

Diercks D, Promes S, Schuur J, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients With Suspected Acute Nontraumatic Thoracic Aortic Dissection. Ann Emerg Med 2015;65:32-42.

Imamura H, Sekiguchi Y, Iwashita T, et al. Painless acute aortic dissection. Diagnostic, prognostic and clinical implications. Circ J. 2011;75(1):59-66.

Sobczyk D, Nycz K. Feasibility and accuracy of bedside transthoracic echocardiography in diagnosis of acute proximal aortic dissection. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:15.

Singer AJ, Hollander JE. Blood pressure. Assessment of interarm differences. Arch Intern Med. 1996;156(17):2005-8.

Fojtik J, Constantino T, Dean A. The Diagnosis of Aortic Dissection by Emergency Medicine Ultrasound. J Emer Med 2007; 32: 191-96.

 

 

 

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