Central vs Périphérique: les vasopresseurs!

Bientôt 20cc/kg et toujours pas de TAM>65 – l’heure est aux vasopresseurs ! Mais comment les administrer ? L’urgentiste en moi crie de faire un « vasopresseur challenge » et le débuter en voie périphérie, alors que le diable des dogmes (sic « image du diable vs. l’ange sur mes épaules ») crie à l’hérésie et hurle à la voie centrale. Mais que faire ? Qu’en est le dogme ? Ai-je réellement besoin de poser une CVC alors que le Gestalt en moi pense que les vasopresseurs seront transitoires et que les risques associent à la pose d’une CVC en urgence sont élevés… ?

Merci Scott Weingart, Justin Morgenstern et Salim Rezaie pour leur post respectifs sur ces sujets, ainsi qu’a Juana Gomez pour son illustration.


 

Le mythe que les vasopresseurs doivent passer par une CVC est base sur une réalité : l’extravasation des vasopresseurs peut entrainer une nécrose tissulaire. Mais avant même de prendre le taureau par les cornes et de voir si extravasation égale forcement nécrose, ne serait-il pas plus prudent de déterminer si vasopresseurs en périphérie égal automatiquement extravasation ? C’est ce que trois (parmi d’autres) études ont voulu regarder :

  • Cardenas-Garcia et al. : étude observationnelle prospective en milieu intensif sur des patients recevant des vasopresseurs via une VVP (Voie Veineuse Périphérique), sur une période de 20 mois, en centre unique aux États-Unis. Contrairement à beaucoup, leur utilisation de vasopresseurs n’était pas limite par le temps en voie périphérique, mais la sélection des vaisseaux périphériques était stricte (voir tableau 1ci-dessous), avec entre autres l’évaluation de la veine par US avant le début de la perfusion, ce qui est tout à fait imaginable dans nos urgences ou nous commençons à former nos infirmiers à la pose de VVP sous US (*VVP compliquée). Chez les 734 patients inclus, seuls 2% (n=19) ont eu une extravasation, sans dommage tissulaire ; les patients ont dans tous les cas été traites par phentolamine et nitroglycérine en crème (traitement pour tous, aucune discussion sur les critères/threshold de traitement).
  • Medlej et al. : étude observationnelle prospective de 55 patients aux Urgences recevant des vasopresseurs par VVP au Liban. Des 55 patients, 2 extravasation (ainsi qu’une thrombophlébite) ont étés décrites, sans qu’aucun traitement n’ai été débuté, et sans complications (soit un taux de 3.6% d’extravasation).
  • Ricard et al. : des collègues français ont publiés la seule étude de type randomised controlled trial récente (2013) sur 263 patients dans 3 Soins Intensifs différents. Les patients était randomisé pour recevoir des vasopresseurs via périphérie ou via centrale, l’objectif primaire étant les taux de complications associes aux cathéters. Des VVP, 22 extravasations (8.3%) (le groupe d’étude rapporte 128 complications mais la plupart sont associes à des difficultés de pose de VVP, 3 pneumothorax secondaires…) ; pour les VVC, 2 extravasations ont eu lieu. Dans une discussion avec Scott Weingart (voir bibliographie), les auteurs ne rapportent aucun complications tissulaire lies aux extravasations sur VVP.

A noter : ces études portent sur de multiples vasopresseurs, sans forcément de limite.

 

Tableau 1. Critère d’utilisation d’une VVP pour infusion de Vasoactifs (d’après Cardenas-Garcia et al. 2015)
Veine >4 mm de diamètre (mesurée avec US)
Confirmation et documentation de la position intraveineuse de la VVP par US avant début de l’infusion
Membres supérieurs seuls, cote oppose à la manchette de pression*
VVP de taille 18-20
Pas de VVP au niveau des mains, poignets ou fosse antecubitale
Retour de sang dans la VVP avant début de l’infusion.
Revue de la VVP aux 2 heures, par et établi dans le protocole infirmier
Si extravasation, alerte médicale immédiat avec début des traitements
72 heures maximum par VVP
* Notons également que ce protocole cite une manchette a pression et non pas une tension par cathéter artériel – les anciens et certains de nos collègues internistes s’en arracheraient-ils les cheveux ?

Aparté : Loubani et al. ont publiés en 2015 une revue systématique des patients recevant des vasopresseurs en VVP. La grande majorité des 85 articles trouves était des rapports de cas ou des séries de cas, avec au total 270 patients. Sans dénominateurs communs ou réelles informations sur les patients, il est dès lors difficiles d’extrapoler quoi que ce soit des 114 extravasations – une chose intéressante à noter néanmoins est que les extravasations arrivaient dans tous les cas après ça. 35 heures d’utilisation de VVP, a majorité en antecubital (et 56 heures d’utilisation avant un début de dommage tissulaire, selon les auteurs).

Conclusion

Peu d’études, peu d’applications ? Et bien ce n’est pas si simple que cela. De toute la littérature disponible et des discussion FOAM, il semblerait (et nous sommes en accord) que l’utilisation de vasopresseurs en périphérie est possible et devrait même être standardise aux Urgences à condition que :

  • L’indication aux vasopresseurs soit clair, et que ceux-ci soient utilisée en consort avec une/après une ressuscitation liquidienne appropriée et un examen RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension)
  • Une VVP de large calibre est utilise
  • Dans un vaisseau de « gros diamètre » proche du tronc central (éviter les veines périphériques distales de petit diamètre) – un cut-off de 4mm peut potentiellement être applique grâce à l’US
  • Dans un vaisseau ou la VVP est pose d’un coup (pas de VVP ayant nécessité plusieurs ponctions afin d’éviter un vaisseau endommage) et confirmé par US
  • L’utilisation aux Urgences doit être sous supervision médicale et infirmière, avec une vérification infirmière aux 15 min pour la première heure, puis aux 30 min
  • Après 2 heures, une reevaluation complete du patient doit etre faite avec RUSH
  • Si le patient est toujours présent aux Urgences après 6 heures (lit d’observation par exemple), une réévaluation de l’utilité des vasopresseurs avec RUSH

 

Et enfin, pour rajouter un peu de sel sur la plaie, questions: vasopresseur égal automatiquement cathéter artérielle (TA) ou pouvons-nous nous en passer ? Y-a-t’il une limite de TA ou de vasopresseur avant de devoir automatiquement mettre une « artère” ?

 

Bibliographie

Weingart S. Podcast 107 – Peripheral Vasopressor Infusions and Extravasation. https://emcrit.org/emcrit/peripheral-vasopressors-extravasation. Last accessed May 23rd 2018

Morgenstern J. Peripheral vasopressors: the myth and the evidence. https://first10em.com/peripheralperssor. Last Accessed May 23rd 2018.

Rezaie S. November 2015 REBELCast: All Vascular Access Episode. http://rebelem.com/november-2015-rebelcast-all-vascular-access-episode/. Last Accessed May 24th 2018.

Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Journal of hospital medicine. 2015; 10(9):581-5. PMID: 26014852

Medlej K, Kazzi AA, El Hajj Chehade A. Complications from Administration of Vasopressors Through Peripheral Venous Catheters: An Observational Study. The Journal of emergency medicine. 2018; 54(1):47-53. PMID: 29110979

Ricard JD, Salomon L, Boyer A. Central or peripheral catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial. Critical care medicine. 2013; 41(9):2108-15. PMID: 23782969

RUSH Procotol. https://www.aliem.com/2013/06/rush-protocol-rapid-ultrasound-shock-hypotension/. Last Accessed  May 25th 2018

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