To qSOFA or to SIRS – that is the question

screen-shot-2017-02-24-at-10-24-07-amBottom Line : Pour l’instant, mieux vaut utiliser les 2 scores simultanément, avec qSOFA pour identifier ceux a risque de mourir (meilleure sensivité, mais false negative haut a 30%), et SIRS pour identifier les patients septiques nécessitant une hospitalisation (broader inclusion)


Revue

Etude cherchant à valider le score de qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), qui fut developpe par le Sepsis-3 Taskforce en Février 2016.

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Un peu d’histoire au passage :

  • 1992 : American College of Chest Physicians et Society of Critical Care Medicine définissent les critères de SIRS, Sepsis, severe Sepsis, septic Shock et MODS (cf. MdCalc)
  • 2001 : Des limitations dans ces score sont identifiés sans réellement pouvoir le prouver due au manque d’étude
  • Un problème réel : $20 milliard (5.2%) des dépenses de santé aux USA en 2011, avec augmentation constante de l’incidence (due entre autres à l’Âge de nos patients, des comorbidités, d’une connaissance des scores, mais également dans pays a codage de type TAR-MED, un meilleur remboursement des séjours hospitaliers)
  • Les survivants présentent davantage de comorbidités somatique, psychologique, et cognitive
  • Les antibiotiques deviennent de plus en plus résistants

Question : Aux Urgences, le score de qSOFA est-il plus précis que le score de SIRS/Severe Sepsis pour prédire la mortalité durant le séjour hospitalier ?

Question alternative : Quel patient présentant aux urgences avec suspicion de sepsis risque de mourir lors de son admission (et sur quel patient doit-on se focaliser plus) ?

Design : Etude prospective multicentrique de cohorte (24 centre Académique dont le CHUV à Lausanne + 6 centre non-Académique, en Europe) (Registered Trial NCT02738164).

Outcome Primaire : Mortalité intra-hospitalière

Outcome Secondaire : admission aux Soins Intensifs, durée de séjour aux SI >72h00, composite de mortalité + SI>72h00, et durée de séjour

Population : Tout adulte présentant suspicion clinique de sepsis lors de son passage aux Urgences (durée : 1 Mois, en 2016). Diagnostic posé par médecin, avec clinique/radio/microbio a l’appui, ou base sur syndrome équivoque (ex. Fièvre et CRP). Exclusion standard (refus, femme enceinte, patient incarcéré) ou infection locale sans symptômes systémique avec paramètres vitaux normaux (Temp, FC, TA, FR) avec choix du médecin de ne pas faire de tests supplémentaires. En cas d’indécis, délibération de 2 expert du centre ou patient est remis en question.

Population : 1088 patients, 879 inclus (209 exclus, avec 140 manque de données et 60 sans infection). Age médian 67 ans, infection la plus fréquente : pulmonaire (43%), 25% des patients présentent un qSOFA ≥2, 74% des patients un SIRS ≥2, et 20% des patients un sévère Sepsis (2 SIRS + Lactate >2mmol/L).

Outcome : cf. Papier

Conclusion auteurs :

  1. qSOFA meilleur pour prédire mortalité (24% vs 11% pour qSOFA ≥2 et SIRS ≥2 respect., 3% si qSOFA 72h00 (23% vs 12%)
  2. qSOFA doit remplacer SIRS pour identifier dysfonction d’organe (lie aux SI)
  3. Lactate n’est pas utile pour déterminer dysfonction d’organe

Critique (en Anglais) :

  • Many biases (Selection/Performance/Reporting/Attrition (removal from study))
  • Unclear Therapeutic guidelines and no discussed/set standards of care (such as Surviving Sepsis, etc) – was therapy influenced by qSOFA/SIRS score
  • Although many biases, the scores may actually reflect a reality: no internationally used guidelines for treatment of sepsis (and Abx, such as Surviving Sepsis Guidelines)
  • Scores were calculated on worst documented ED-parameters and not values at presentation (triage..)
  • Comorbidities where not included in the analysis (though SIRS/qSOFA do not use them)
  • Limited/no follow-up for discharged patients and >28-day mortality
  • Missing data (ca. 14%) and 1/3 of patients lacked Lactate levels (!) (still: impressive inclusion at ca. 90% compared to ca. 10% for cardiac studies)
  • Patients with DNR and advanced directives were not excluded (cf. CPR)
  • Altered mental state was separate from GCS
  • SIRS and qSOFA are similar in identifying those at low risk of dying (respectively 3% vs. 2.4%)
  • qSOFA was actually not that sensitive (70%) or specific (79%) -> 30% of patients who died from sepsis were missed
  • SIRS is too broad: nearly 74% of patients had a SIRS ≥2 (!) with only 11% mortality in this subgroup mortality (close to overall mortality of 8%)
  • qSOFA ≥2  subgroup was more like to identify those at high chance of dying (25% of patients presenting, 24% mortality)
  • SIRS/Severe Sepis most likely under-represented: only patients admitted were followed-up (patients with “benign” infection who were discharged may have had a SIRS >2), missing data including Lactate in nearly 1/3 of patients
  • The Fact that mortality was only evalutaed in-hospital and that patients who were discharge may have died within the 28-days (Hospitalisation Mean LoS: 7 days for SIRS, 9 for qSOFA) and thus mortality would have been higher
  • Swiss DRGs want to include qSOFA – why? Financial as fewer are included in sepsis criteria

Bibliographie/A lire

  • Bone  RC, Balk  RA, Cerra  FB,  et al.  American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
  • Vincent  J-L, Opal  SM, Marshall  JC, Tracey  KJ.  Sepsis definitions: time for changeLancet. 2013;381(9868):774-775.
  • Torio CM, Andrews RM. National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2011. Statistical Brief #160
  • Gaieski  DF, Edwards  JM, Kallan  MJ, Carr  BG. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United StatesCrit Care Med. 2013;41(5):1167-1174.
  • Rhee  C, Gohil  S, Klompas  M.  Regulatory mandates for sepsis care—reasons for caution.N Engl J Med. 2014;370(18):1673-1676
  • Vincent  J-L, Marshall  JC, Namendys-Silva  SA,  et al; ICON Investigators.  Assessment of the worldwide burden of critical illness: the Intensive Care Over Nations (ICON) auditLancet Respir Med. 2014;2(5):380-386.
  • Fleischmann  C, Scherag  A, Adhikari  NK,  et al; International Forum of Acute Care Trialists.  Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitationsAm J Respir Crit Care Med. 2015.
  • Iwashyna TJ, Ely  EW, Smith  DM, Langa  KM.  Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsisJAMA. 2010;304(16):1787-1794.
  • WHO Report. WHO’s first global report on antibiotic resistance reveals serious, worldwide threat to public health. WHO 2014.
  • Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
  • Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8): 762-774.
  • Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2016.
  • Singer, Adam J. et al. Quick SOFA Scores Predict Mortality in Adult Emergency Department Patients With and Without Suspected Infection. Annals of Emergency Medicine. 2017.

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