Les soins palliatifs aux Urgences

De temps à autre, on (re)tombe sur un thème qui nous tient à cœur, tant il nous rappelle que nous sommes tous humain et que la mort ne s’accompagne obligatoirement de feux bleus, de sirènes, de moniteurs brillant de milles alarmes, ou encore de sang ou boyaux. Non, la mort est occasionnellement plus humaine, plus prévisible, et notre rôle en tant que soignant devient dès lors un rôle d’accompagnateur, à l’écoute et au service du patient, œuvrant pour réduire les souffrances tout en offrant une épaule, un support, sans trop intervenir, laissant assez de distance a la personne pour qu’elle débute et complète son processus d’acceptation.

Ce thème a déjà été couvert de multiples fois dans la sphère FOAM, avec entre autre St. Emlyn’s blog, EMCrit, Canadiem ou encore REBELEM (parmi tant d’autres), aux conférences (SMACC pour n’en citer qu’une), ainsi que dans la littérature (très longue liste, avec notamment McEwan et al et Siegel et al.), et ce n’est pas avec un objectif Éthique ou encore Humain que je vais approcher le sujet, mais plutôt pharmaceutique, à savoir: que pouvons-nous, en tant qu’urgentiste, faire pour diminuer la souffrance associe à la fin de vie?

Merci à Salim Rezaie pour son post sur REBELEM qui m’a relancé sur le sujet. Illustration : Dame Cicely Saunders (06.1918 – ✞ 07.2005) infirmière, médecin et avant-gardiste dans les soins palliatifs et le principe de l’hospice, avec un patient – photo prise dans son Hospice de St Christophe, à Londres. Source : Hospice de St Christophe.


 

Avant toute chose, un point de clarification : par soins palliatifs, on entend amélioration/soutien de la vie du patient et de sa famille par prévention et soulagement de la souffrance (« pallier ») alors que les soins d’hospice tombent plus sous l’essor de la fin de vie, à savoir généralement moins de 6 mois ou refus de soins curatif et obtention de la fin de vie (Siegel et al). Les soins palliatifs sont généralement débutés dès un diagnostic posé, et peuvent être stoppé si la maladie est vaincue (ex. un Ca du sein, traite avec succès par chimio/radio et mastectomie). Une question des lors recommandée par Siegel et al est : « seriez-vous surpris si ce patient était encore en vie dans 2 ans ?” Si oui, alors les soins palliatifs peuvent avoir leur place.

4 Thèmes de la médecine palliative : les nausées et vomissements, la douleur, la dyspnée, et l’agitation

Nausées et vomissements

Comme pour tout patient, l’identification de la cause est importante : en effet, des nausées d’origine vestibulaires (qui arrivent également chez des patients palliatifs !) ne seront pas traite de la même manière que les nausées sur chimiothérapie.

Centralement, la zone de déclenchement des chimiorécepteurs est l’origine la plus affectée ; des lors un traitement par antagoniste dopaminergique, soit l’halopéridol (2 mg, par exemple) ou la chlorpromazine (1 mg/kg) IV seront les meilleures molécules. Pour des nausées d’origine abdominale, sur distension du tractus digestif (iléus ou hypopéristalse sur tumeur), des pro-motiles seront avantageux, tel le métoclopramide ou encore le motilium ; les antihistamines, anticholinergiques, benzodiazépine ou encore les -zine (prométhazine, méclizine) seront préférés pour une origine vestibulaire. Pour ce qui est des N&V secondaire a une hypertension intracrânienne, la dexamethasone 4-8mg IV est vivement recommandée. Enfin, l’allie des anesthésistes, l’ondansetron, est fortement recommande pour les N&V sur chimiothérapie, mais pourra être testé dans la plupart des autres cas également.

La douleur

  1. Nociceptive

Débuter un traitement selon l’échelle antalgique de l’OMS permettra de prendre en charge les douleurs nociceptives. Il sera dès lors important de retrouver les comparatifs PO et IV, en particulier avec les opiaces – en effet beaucoup de patient sont déjà sous MST ou patch de Fentanyl et il deviendra important d’ôter ceux-ci pour éviter un surdosage, tout en substituant par un produit iv. De nombreux tableaux existe pour la conversion.

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Source: RebelEM.
  1. Osseuse

L’activité ostéolytique des métastases étant médiée par les prostaglandines, l’utilisation des AINS est dès lors vivement recommande car ils inhibent les prostaglandines. La dexamethasone (8-10 mg) est une alternative raisonnable, d’apres Siegel et al. En deuxième ligne, des opiaces fonctionneront également mais seront associés à des effets secondaires plus marques.

  1. Neuropathique

Plusieurs options existent, dont les analogues GABA (gabapentine et prégabaline), qui sont régulièrement utilises dans nos unités ; les alternatives, à savoir les tricycliques (amitriptyline, imipramine) et les antiépileptiques (carbamazépine, valproate ou encore phénytoine) (Finnerup et al) sont peu utilisés dans nos services, principalement en vue de la supériorité de la prégabaline par rapport aux effets secondaire et en vue de sa rapidité d’action/de titrage (2-3 jours). Certains de nos collègues en pays ou les assurances refusent souvent un traitement si cher utilisent la gabapentine, qui fonctionne également très bien mais par contre prend plus de temps à titrer a juste dose (ca. 9 jours) (McCaffery et al).

La dyspnée

Qui n’a jamais vu une tachypnée secondaire a un cancer ? Dans la situation dyspnéique, l’oxygène ne sera pas forcement votre alliée : préférez des lors des opiaces (2mg de morphine iv, par exemple), ou encore les benzodiazépine (midazolam 1 mg iv, par exemple) si la morphine ne fait pas effet. Ensemble, ces deux médicaments sont particulièrement efficaces, adressant des lors la composante anxiogène de la dyspnée.

L’agitation

Attention aux benzodiazépines dans ce contexte, particulièrement avec les personnes âgées (risque d’agitation paradoxale secondaire). Il ne s’agit pas ici d’un code blanc, mais d’une agitation dans un cadre palliatifs et être plus précautionneux vous sera utile. L’halopéridol (1-2 mg iv aux heures, par exemple), sera votre allié ; de plus, il donnera aussi un protecteur aux nausées et ou vomissements.

Addendum : les « râles » terminaux

Associe à une hypersécrétion en fin de vie, le traitement est avec des anticholinergiques : atropine (1%, en goutte ophtalmo, équivalent à 0.1mg IV) à placer en sublingual, ou encore glyccopyrulate 0.2mg IV aux 6 heures.

 

Être à l’écoute, et prêt a la parole

Certaines choses peuvent améliorer votre entente avec le patient et rassurer celui-ci en fin de vie tout en l’accompagnant. Une salle calme, avec une lumière tamisée, et un contact « face à face » (s’assoir au même niveau que le patient, cf. photo d’illustration) sont des outils utiles. Vérifier ce que le patient sait à propos de sa condition, et ne pas oublier de demander s’il/elle veut en parler (ceci vous aidera à déterminer l’état psychologique du patient). Ne pas hésiter à également demander ce que signifie « être en paix » au patient – ceci peut également (voir souvent) signifier une envie de retour à domicile pour mourir à la maison. Ne pas oublier : des soins de confort = un traitement agressif des symptômes vu et décrits ci-dessus.

 

Inclure l’équipe palliative dès que possible

Il est tout à fait possible d’inclure l’équipe palliative directement depuis les urgences – certains hôpitaux ont même leurs ED palliative teams. Dans notre hôpital, nous n’avons malheureusement pas ce luxe, mais rien ne nous empêche d’appeler nos collègues palliatifs de garde (il y en a toujours un/deux) et leur demander leur avis. Nous avons récemment fait cela avec une patiente atteinte de douleurs osseuses terrible avec SIAD (Soins Impossible A Domicile) : en débutant un traitement optimal depuis les urgences, nous avons pu a) améliorer la vie de la patiente et b) simplifier le transfert deux jours plus tard dans un hospice, transfert organisé directement par l’équipe palliative.

Récemment, j’ai eu une discussion avec un collègue concernant l’annonce a un patient de multiples tumeurs cérébrale que nous venions de mettre en évidence, dans le contexte d’un Ca supposément remis. Le patient et sa famille n’avait aucune idée de cette tournure, et avec un département des Urgences plein, je me suis pose la question si oui ou non je devais annoncer cette nouvelle, et comment. J’aime discuter avec mes patients, leur expliquer ce que nous avons fait, voir/entendre leur avis sur la chose, prendre des décisions de thérapie ensemble avec eux, et répondre à leur questions – mes internes vous le diront d’ailleurs, je peux être enquiquinant avec cela, mais aucun de mes patients ne quitte le département sans avoir la lettre de sortie qui résume la prise en charge et explique les prochaines étapes – et ce, même lorsque les Urgences sont bondées. Je m’arrange toujours pour prendre 5-10 min à la fin de leur passage pour leur expliquer le tout du tout (voir le principe du « discharge room« ). Mais lorsque les nouvelles sont si difficiles, je suis de l’avis qu’il y a exception à la règle : en effet, les urgences ne sont pas le lieu le plus adapte pour ce genre d’information. Le bruit, le facteur temps… tout ceci joue en défaveur du patient et de leurs proches. Alors, que fais-je dans ces situations, vous me demandez ? Eh bien, je m’assois avec le patient, et je leur parle : je leur demande ce qu’ils ont compris de la situation, ce qu’ils pensent de la situation, leurs peurs, et ce qu’ils attendent de nous (le principe très anglais de ICE : Ideas, Concerns and Expectations). Dans le cas du patient décrit ci-dessus, je leur explique les résultats, sans trop rentrer en détails, mais en vérifiant qu’ils ont compris que les tests n’étaient pas normaux, et qu’il va falloir que le tout soit investigue plus en détails pendant l’hospitalisation (s’il y a lieu d’hospitaliser). De ce fait, je prépare déjà un peu le terrain, j’enclenche le processus de réflexion/d’acceptation, pour que mes collègues (que j’aurais prévenu de ce qui est su par le patient) puissent préparer l’équipe psychiatrique, l’équipe oncologique ainsi que tout le reste (chambre seule, calme, lumière, etc.). Et la dernière chose que je fais avant que le patient ne monte : je vérifie qu’ils aient tout compris, je couvre/j’adresse les 4 points de palliatifs vu ci-dessus (les nausées et vomissements, la douleur, la dyspnée, et l’agitation), et j’avertis mon équipe palliative directement depuis les urgences.


Bibliographie

May N. An Easter Message: Let’s Talk About Dying & Palliative Care. Accessible sur http://stemlynsblog.org/an-easter-message-lets-talk-about-dying-palliative-care/. Dernier acces le 13.06.2017

Weingart S. Podcast 165 – The semantics of End of Life Discussions with Ashley Shreves. Accessible sur https://emcrit.org/emcrit/semantics-end-of-life-discussions/. Dernier acces le 13.06.2017

Thoma B. An Approach to Palliative Care in the ED. Accessible sur https://canadiem.org/an-approach-to-palliative-care-in-the-ed/. Dernier acces le 13.06.2017

Rezaie S. REBEL Cast Ep 51: The ABC’s of Palliative Care in the Emergency Department with Mari Siegel. Accessible sur http://rebelem.com/rebel-cast-ep-51-the-abcs-of-palliative-care-in-the-emergency-department-with-mari-siegel/. Dernier acces le 13.06.2017

Shreeves A. What is a good death? SMACC Chicago. Disponible sur https://www.smacc.net.au/2015/10/what-is-a-good-death-by-ashley-shreves/

McEwan A, Silverberg JZ. Palliative Care in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 667–685

Siegel M and Bigelow S. Palliative Care Symptom Management in the Emergency Department: The ABC’s of Symptom Management for the Emergency Physician. J Emerg Med. 2018; 54(1): 25-32

Finnerup, N.B., Sindrup, S.H., and Jensen, T.S. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain. 2010; 150: 573–581

McCaffery M, Pasero X(Eds.) Pain: Clinical Manual. 2nd ed. Mosby, St Louis (MO); 1999

 

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