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Sub-dissociative Ketamine : l’heure de revoir nos préjugés (et nos protocoles d’antalgie) ?

L’addiction aux Opiaces, fléau du continent nord-américain s’installant progressivement dans nos contrées, nous invite à repenser l’utilisation et la prescription d’opiaces aux Urgences. Et si le fentanyl/morphine n’était pas la solution au problème de l’antalgie aux Urgences ? En effet, ces deux substances ont clairement démontré leur efficacité au cours des années, mais sont souvent associées à des effets indésirables voir dangereux pour le patient. Souvent citée comme justificatif (car ne mentionnant que les opiaces en dernière étape), l’échelle d’antalgie de l’OMS (1) ne peut en réalité pas être extrapolée au domaine des Urgences, n’étant indiqué que pour le traitement de la douleur chronique (en ambulatoire), en d’être remis en question (2). Dans cet article, nous plongeons dans la littérature pour déterminer s’il faut revoir notre approche a la Kétamine.

Développé dans les années 70, la Kétamine, un antagoniste aux récepteurs NMDA et inhibiteur du recaptage sympathomimétique, cet anesthésique dissociatif s’est rapidement vu mettre de cote par le développement du propofol, ainsi qu’une publicité négative (usage récréatif) (3) et une série de dogme tous régulièrement cité par les détracteurs de cette substance mais maintes fois scientifiquement désapprouvés, notamment :

Ne dois pas etre utilise en cas d’augmentation de la pression intra-occulaire DOGME Multiples etudes dont Drayna et al (4) et Halstead et al (5)  
Peut augmenter la pression intracranienne (et donc contre indique et cas de trauma cerebral, par ex) DOGME Meta-analyse de Cohen et al (6)

Fort heureusement, depuis les années 2000, cette substance connait un regain d’intérêt, et tout particulièrement aux Urgences, mais également dans d’autres domaines comme la psychiatrie ou encore l’antalgie (7). Son profil risque bas (contrairement aux opiacés, l’effet haemodynamique est quasi neutre à dose sub-dissociative [peut entrainer tachycardie et hypertension modérée, particulièrement si administré en bolus] et il n’y a pas d’apnée secondaire) en fait d’ailleurs un médicament particulièrement appréciés par nos confrères urgentistes dans la plupart des pays anglophones. Métabolisée par le foie et éliminé par les reins, cette substance au court délai d’action (<1 min) et au temps d’action relativement court (5-10 min) agit à diffèrent niveau selon le dosage administré (CAVE : administration selon le poids idéal IBW)

  • 0.1-0.3mg/kg -> antalgie
  • 02.-0.5mg/kg -> récréatif
  • 0.4-0.8mg/kg -> dissociation partielle (sédation)
  • 1-2mg/kg -> dissociation complète (induction)

Prenant la place au glutamate (secrété par les neurones nociceptifs au niveau de la corne dorsale) au niveau des récepteurs NMDA (8) , le médicament présente en plus d’une action au niveau de la douleur aigue un effet au niveau de la douleur chronique et de la tolérance aux opiaces (diminue le threshold) (9). Ce dernier point a motivé de nombreuses études (combinaison opiacés + Kétamine versus opiacés + placebo), dont Bowers et al (10), Beaudoin et al (11) et Sin et al (12) (et des etudes en cours) ainsi que (comparaison opiace versus Kétamine)  Miller et al (13) et Motov et al (14), études qui ont toute parlée en faveur de la Kétamine, et plus particulièrement comme substitut seul aux opiaces.

Mais qu’en est-il du mode d’administration ? Sachant que le temps d’action est relativement court, que le temps d’élimination (et demi-vie) est un peu plus long (2h-4h) , et qu’une dose plus élevée est associée avec des effets potentiellement non-recherche s’il s’agit d’une administration à but antalgique seul, il va de soi que le schéma bolus ne correspond qu’a des situations ou l’antalgie doit être de courte durée (cf. extraction d’un véhicule, déplacement entre brancard lors de fracture de hanche, etc.), et qu’un autre mode d’admission est préférable lorsque l’antalgie doit durer (ex. urolithiase). C’est ce que Motov et al (15) ont chercher à démontré en comparant l’administration de Kétamine seul, en « bolus » (3 minutes) versus perfusion (sur 15 min) – les résultats ont permis de mettre en évidence un avantage net pour la perfusion lente versus le bolus (notamment pour les effets dissociatifs et sédatifs, en défaveur du bolus). La fameuse peur du « réveil » et des hallucinations ne serait dès lors plus un probleme.

Suite à ces nombreuses études (non limite à cet article), l’American College of Emergency Physicians, l’Emergency Nurses Association (association faîtière des infirmiers d’urgence aux USA), et la Society of Emergency Médicine Physician Assistants, ont tous trois des 2017 établi un nouveau protocole d’antalgie pour les Urgences traumatique et atraumatique (qu’il confirmeront en 2019) (16). Le protocole recommande l’utilisation de la Kétamine a dose sub-dissociative (à préférer aux opiaces), et qu’en vue des résultats d’études, à ce dosage (0.3mg/kg en perfusion), le monitorage n’est pas systématiquement nécessaire. Et avec peu de contre-indications formelles (la psychose, ou encore une allergie), le Kétamine semble destiné à devenir un outils clé des urgentistes dans nos contrées.

Dans un prochain épisode, nous parlerons des autres usages de la Kétamine, aux Urgences.

Un grand merci au Dr Simeon Mitchell et Richard Hoang pour leur travail sur ce sujet, ainsi qu’au différentes sociétés savantes dont le travail est disponible en ligne. Et à l’auteur de cette image, que je n’arrive pas a retrouver tant l’image a ete utilisée.

Bibliographie

1.      WHO | WHO’s cancer pain ladder for adults [Internet]. WHO. World Health Organization; [cited 2020 May 12]. Available from: https://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

2.         Yang J, Bauer BA, Wahner-Roedler DL, Chon TY, Xiao L. The Modified WHO Analgesic Ladder: Is It Appropriate for Chronic Non-Cancer Pain? [Internet]. Vol. 13, Journal of Pain Research. Dove Press; 2020 [cited 2020 May 12]. p. 411–7. Available from: https://www.dovepress.com/the-modified-who-analgesic-ladder-is-it-appropriate-for-chronic-non-ca-peer-reviewed-fulltext-article-JPR

3.         Mion G. History of anaesthesia: The ketamine story – past, present and future. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(9):571–5.

4.         Drayna PC, Estrada C, Wang W, Saville BR, Arnold DH. Ketamine sedation is not associated with clinically meaningful elevation of intraocular pressure. Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1215–8.

5.         Halstead SM, Deakyne SJ, Bajaj L, Enzenauer R, Roosevelt GE. The effect of ketamine on intraocular pressure in pediatric patients during procedural sedation. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2012 Oct;19(10):1145–50.

6.         Cohen L, Athaide V, Wickham ME, Doyle-Waters MM, Rose NGW, Hohl CM. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):43-51.e2.

7.         Sheikh S, Hendry P. The Expanding Role of Ketamine in the Emergency Department. Drugs. 2018 May;78(7):727–35.

8.         Gorlin AW, Rosenfeld DM, Ramakrishna H. Intravenous sub-anesthetic ketamine for perioperative analgesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Jun;32(2):160–7.

9.         Kurdi MS, Theerth KA, Deva RS. Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care. Anesth Essays Res. 2014 Dec;8(3):283–90.

10.       Bowers KJ, McAllister KB, Ray M, Heitz C. Ketamine as an Adjunct to Opioids for Acute Pain in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2017;24(6):676–85.

11.       Beaudoin FL, Lin C, Guan W, Merchant RC. Low-dose ketamine improves pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute pain in the emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trial. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2014 Nov;21(11):1193–202.

12.       Sin B, Tatunchak T, Paryavi M, Olivo M, Mian U, Ruiz J, et al. The Use of Ketamine for Acute Treatment of Pain: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Emerg Med. 2017 May;52(5):601–8.

13.       Miller JP, Schauer SG, Ganem VJ, Bebarta VS. Low-dose ketamine vs morphine for acute pain in the ED: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2015 Mar;33(3):402–8.

14.       Motov S, Rockoff B, Cohen V, Pushkar I, Likourezos A, McKay C, et al. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):222-229.e1.

15.       Motov S, Mai M, Pushkar I, Likourezos A, Drapkin J, Yasavolian M, et al. A prospective randomized, double-dummy trial comparing IV push low dose ketamine to short infusion of low dose ketamine for treatment of  pain in the ED. Am J Emerg Med. 2017 Aug;35(8):1095–100.

16.       ACEP // Sub-dissociative Dose Ketamine for Analgesia [Internet]. [cited 2020 May 12]. Available from: https://www.acep.org/patient-care/policy-statements/sub-dissociative-dose-ketamine-for-analgesia/