Intubation aux Urgences

La gestion des voies aériennes aux Urgences

Partie 1 : Approche initiale

Traditionnellement associée à l’anesthésiologie, l’intubation orotrachéale s’est vue au cours de ces 30 dernières années réattribué un garant par la médecine d’Urgence. Ce phénomène, qui a débuté en terre anglo-saxonne dès 1979 (reconnaissance de l’ACEP), est le résultat de plusieurs facteurs et une réponse à l’augmentation de l’activité aux Urgences. En terre helvète, cet aspect de la médecine aigue reste pour l’instant mainmise par nos confrères d’anesthésiologies, mais certains centres, face entre autres à l’augmentation de l’activité mais également à la formation plus poussée des médecins Urgentistes, ont suivi l’exemple international et prennent désormais en charge cet aspect de la prise en charge du patient aigue.Et ce, avec des résultats et taux de complications similaires voire diminués (en situation aigue) à nos confrères anesthésistes, que ce soit en intrahospitalier ou en préhospitalier (domaine du ressort de l’urgentiste). Le médecin Urgentiste est donc désormais mandaté à savoir gérer les voies aériennes des patients, de la ventilation à l’intubation, et il nous faut dès lors, en plus d’une formation dédiée au bloc, des protocoles aux Urgences pour assurer un « standard of care », basé sur les dernières recommandations internationales.

Ce petit guide résume l’approche EBM à avoir lorsque confronté à un patient aux Urgences chez qui une intubation est indiquée, prise en charge qui vous le verrez se veut souvent plus complexe que l’intubation élective du bloc OP.

Un grand merci à la communauté FOAM (notamment Dr. Justin Morgenstern) mais également à diverses associations (Difficult Airway Society, Fondation Latine des Voies Aeriennes, etc.), ainsi qu’a Alfred Kirstein (1863 – 1922 †) pour leur aide, recommandations et illustrations.


L’intubation orotrachéale d’un patient aux Urgences est compliquée et prône aux complications et à l’échec. Si ce chapitre est débuté par une affirmation si sérieuse, c’est que ce que ce geste est effectivement complexe et comprend de nombreux aspects physiologiques susceptibles de décompenser, particulièrement chez un patient critique aux Urgences, chez qui le contexte clinique n’est peut-être pas connu/compris dans son entièreté. Il devient dès lors important de « mettre toutes les chances de son côté » et, hormis de rare exception ou « le tube » doit être passé immédiatement (œdème de Quincke, stridor sur inhalation lors d’un feu, pour n’en nommer que deux), une systématique doit être instaurée afin de s’assurer de prendre en compte le maximum d’éléments pouvant fortement influencer votre réussite ou non. D’après les différentes recommandations décrites dans les paragraphes ci-dessous, 5 éléments clés sont à considérer et/ou adresser avant de procéder à une intubation orotrachéale ; comme pour la triade de la traumatologie, un moyen mnémotechnique pour s’en rappeler est vital (surtout dans ces moments fortement adrénergique) : sic le « pentagone de l’intubation ».

Pentagone de l’Intubation selon ABCmed.ch

A) Hypoxémie  

Contrairement à ce dogme qui règne dans les couloirs des Urgences, l’intubation n’est pas la manière mais une manière de corriger l’hypoxémie [diminution du taux d’O2 dans le sang, mesuré par la SpO2]. Certes, celle-ci présente des avantages (la fameuse « sécurisation des voies aériennes ») mais il est important de noter qu’avant d’améliorer l’hypoxémie, l’intubation peut la péjorer, et cette aggravation peut avoir de sérieuses conséquences. Il faut dès lors d’abord chercher à corriger l’hypoxémie par des méthodes plus simples avant de procéder à une intubation (hormis de rares cas, cf. ci-dessus).  De plus, le simple fait de corriger l’hypoxémie peut même vous mener à une amélioration clinique permettant à votre patient « d’échapper au tube ». Une approche par palier (« stepwise approach »), telle que nous le faisons au quotidien pour l’antalgie, est donc nécessaire pour corriger l’hypoxémie, que celle-ci soit ou non accompagnée d’une hypoxie [inadéquation entre besoin et apport, la fameuse balance « supply/need].

Libération des VAS : et l’oxygène fut

Aspiration

Tout comme il est inlassablement répété lors de l’ACLS, ATLS ou encore dans toute salle de déchoc valant son pesant d’or, l’examen des voies aériennes fait partie intégrante de votre examen primaire. Et comme nous le répétons à nos internes et chefs de clinique : il faut physiquement ouvrir la bouche et regarder à l’intérieur pour cet examen – la parole/bruit du patient ne suffisent pas à extrapoler que les VAS sont libres). Un dentier, du sang coagulé, de la glaire (etc.) sont à chaque fois des obstacles réversibles qui sont potentiellement cause à l’hypoxémie ; les ôter +/- par aspiration vous permettra potentiellement de reverser une hypoxémie ; si ce n’est pas le cas, ceci vous facilitera la tâche pour plus tard si vous veniez à devoir ventiler le patient, donc à votre Yankauer. Notons simplement que l’aspiration peut vous créer des problèmes : il est important de n’aspirer que ce que vous pouvez visualiser, et ne s’aventurer plus bas que si le patient le tolère (CAVE : reflexe de vomissement).

Dès que l’examen des VAS est effectué, poser rapidement un masque a réservoir auto remplisseur et poursuivez les étapes

Position du patient

En parallèle à l’aspiration, le simple fait d’optimiser la position du patient, en élevant la tête du lit de 30 degrés au minimum (ex. chez le patient comateux), permettra d’ouvrir l’axe de VA (1,2). Si ceci n’est pas suffisant, un head-tilt [alignement de mea auditif externe avec l’incision jugulaire du sternum, effectué par extension de la tête avec flexion du cou] ou encore un jaw-thrust [subluxation de l’articulation temporo-mandibulaire – indiqué si potentielle lésion du rachis] vous seront utiles, Ceci permettra en plus de faciliter l’oxygénation passive durant la période d’apnée (3,4) si l’intubation restait toujours indiquée.

Adjuncts

Si le repositionnement du patient ne suffit pas ou vous n’avez pas la main-d’œuvre a disposition pour maintenir le jaw-thrust, des adjuncts sont à votre disposition si le patient les tolère : la canule oropharyngée (Geudel) et/ou la canule nasopharyngée (Wendl). Notons que ces adjuncts, tout comme le repositionnement du patient, vous faciliteront l’assistance ventilatoire au cas où cela deviendrait nécessaire.

Assistance ventilatoire

Si l’hypoxémie persiste ou le patient se détériore malgré toute ces étapes + votre réanimation du patient en parallèle, il vous faudra débuter une assistance ventilatoire. Il est ici important de se rappeler pourquoi à ce stade une assistance ventilatoire doit être privilégiée avant le placement une intubation. Premièrement, cette assistance ventilatoire peut vous « acheter du temps » et donner du répit à votre patient suffisamment de temps pour que le processus pathophysiologique sous-jacent se reverse, auquel cas une intubation ne deviendrait pas nécessaire (ex. BPCO décompensé). Dans un deuxième temps, si par contre ce processus ne venait pas à se reverser et que l’indication au tube persistait, le simple fait d’assister le patient à ce stade vous permettra d’améliorer vos chances d’intuber sans que le patient ne désature : en quelque sortes, vous êtes en train de procéder à une pré-oxygénation de votre patient.

L’utilité de la pré-oxygénation est indéniable avant toute intubation : elle vous permet en effet, par une « dénitrogenisation », (washing-out du nitrogène, qui rappelons-le représente ca. 79% de l’air ambiant inspiré), de maximiser la concentration d’O2 intra-pulmonaire et faire passer le volume pulmonaire de ca. 450ml à ca. 3000ml d’oxygène. Physiologiquement parlant, ceci correspond à maximiser la SaO2 au maximum pour atteindre une SaO2 >93-95%, sachant qu’en dessous de ce niveau, le risque de désaturation et de complications est plus élevé (3,4) (cf. Figure 1).

Source : Weingart et al. 2012 (4)

Mais la préoxygénation telle que décrite dans les textes d’anesthésiologie n’est pas translatable à a la médecine d’urgence, et le vieil adage d’anesthésiste d’une pré-oxygénation de 3 minutes au masque à réservoir de 15L/min (ou 8 cycles inspiration profonde) n’adresse pas la pathophysiologie du patient aux Urgences. En effet la probable tachypnée (avec un volume minute de l’ordre de 20-30L/min plutôt que 5-10L/min chez le patient « stable ») et le manque de compliance d’un patient qui se présente dans votre département ne vous permettent pas de corriger le tir avec un traditionnel masque à réservoir, ce dernier ne pouvant se remplir adéquatement entre chaque inspiration. De plus, il a été démontré dans ce cas de figure que la FiO2 inspirée par le patient n’est pas celle que vous administrez via votre valve/débit : il semblerait en effet que vous êtes même en réalité bien loin des 100% espéré, votre patient reinspirant un mélange d’air expiré, d’air ambiant par les fuites autour du masque, et du peu de FiO2 contenu dans un réservoir qui n’aura pas eu le temps de se re-remplir entre chaque cycle respiratoire tachypnéique (1–3). Il nous faut donc trouver une solution propre aux Urgences, pour ce procédé de préoxygénation si important pour s’assurer des meilleures conditions en cas d’intubation.

Pour se faire, 3 options sont disponibles, qui dépendront de votre expérience, équipement et du personnel à disposition. Notons qu’à ce stade, le patient qui s’offre à vous est considéré critique et présentera très certainement, en plus de l’hypoxémie, de nombreux shunts et/ou atélectasies. Une PEEP [Positive End Expiratory Pressure] sera dès lors nécessaire (10), et ce quel que soit la méthode, se précautionnant du cœur droit du patient (cf. pentagone de l’intubation). Le court segment vidéo ci-dessous permet de se donner une idée physio-représentation de l’importance de la PEEP dans la ventilation.

Le BAVU, la valve PEEP et les lunettes 15L : un trio gagnant

La première option qui s’offre à vous est d’assister le patient avec un BAVU [Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnelle], qu’il vous faudra équiperé d’une valve PEEP (au minimum à 5 cmH2O) avec des lunettes 15L mis sous le masque du BAVU.

Savoir ventiler par BAVU [Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionelle] est une compétence qui prend du temps à acquérir et il est recommandé de s’entrainer régulièrement. Le BAVU fonctionne selon le principe d’un apport d’oxygène (FiO2) qui est stocké dans un réservoir ; le ballon est comprimé pour insuffler de l’air au patient (en synchronisation avec le patient, si une simple assistance ventilatoire est nécessaire) ; à l’exsufflation (relâche du ballon), l’air est diverti hors du système par une valve proche du masque. En plus, sur le BAVU est fixé une valve PEEP (au min. 5cm H20) qui doit être vérifiée avant chaque utilisation : en effet, si inexistante ou mal fixée, de l’AA pourra rentrer par l’ouverture et votre système perdrait en efficacité. Afin d’améliorer encore plus ce système, les lunettes à 15L sous le masque du BAVU ont récemment été rajouté à la plupart des protocoles internationaux et a été intégré suite à de nombreuses études et méta-analyses à ce sujet (10,11). Le principe suit la même logique que décrit dans le paragraphe sur la préoxygénation ci-dessus : même si le débit injecté dans le réservoir est de 15L/min de 100% d’O2, la réalité est que le patient ne recevra jamais une FiO2 à 100% mais plutôt un mélange d’air expiré, d’air ambiant ; d’après certaines études, ceci équivaudrait à seulement ca. 1/3 de votre 100% espéré. Des lors, il vous sera difficile d’optimiser l’oxygénation si la FiO2 n’est pas optimisée, et le rajout des lunettes vous permettra d’augmenter la FiO2 reçue. Pour des questions logiques, il est recommandé que ce débit aux lunettes soit au maximum possible (même si aux lunettes, 3L est recommandé, l’échelle temps est ici relativement courte, et le confort du patient n’est pas la priorité). Il est par ailleurs recommandé que ces lunettes, si possible, soit équipées avec une capnographie afin d’avoir un retour direct sur le débit cardiaque, entre autres.

Lorsque vous assistez/ventilez votre patient, le volume administré souhaité est de 6-8ml/kg (soit ca. 500ml, soit ca. 25% du ballon) insufflé en 1-2 secondes, 8-12/min.

Face à une hypoxie (et hypoxémie) persistante, l’hyperventilation n’est pas la solution. Dans un premier temps, il est recommandé de repositionner votre BAVU : celui-ci doit couvrir au minimum le nez et la bouche. Une deuxième étape consiste à passer d’une ventilation à 2 mains (soit une main qui fixe le BAVU et une qui comprime le BAVU) a une ventilation dite à « 4 mains » (une personne fixe le masque au visage avec ses 2 main, l’autre personne s’occupe de comprimer le BAVU). Le patient édenté ou encore obèse/barbu sera par définition plus difficile à ventiler et il vous faudra adapter la position du masque pour minimiser les fuites. Une autre possibilité, après vous êtres assurer que la position de votre patient dans le brancard est correcte (cf. ci-dessus) est de tourner la tête du patient a 45 degrés (CAVE pathologie du rachis cervical) vers le coté afin d’augmenter l’espace retroglossé (12,13). Une autre potentielle cause de difficulté à ventiler à prendre en considération est mécanique : le patient peut en effet être combatif (ne pas se laisser assister) ou même avoir un laryngospasme. Dans ce cas-là, vous aurez besoin d’une sédation en plus, auquel cas, si possible, il est recommandé de passer aux deux autres méthodes d’assistance ventilatoire décrit ci-dessous.

Et la machine fut : VNI

La Ventilation Non-Invasive, ou VNI (NIV) est une alternative au BAVU. Ne nécessitant pas obligatoirement de sédation chez le patient compliant, cette méthode d’assistance ventilatoire est d’autant plus conseillée pour des patients dont les réserves physiologiques (obésité, fibrose pulmonaire, etc.) ou encore le statu du jeun (que l’on considérera toujours comme « estomac plein » aux Urgences) ne sont pas connus, et est dès lors vivement recommandés aux Urgences. Cette méthode aura en plus le bénéfice de potentiellement reverser une indication à l’intubation chez certains patients (ex. OAP sévère, BPCO).

Pour des raisons déjà discutées ultérieurement, en évitant de dépasser une pression maximale de 20cmH20, l’utilisation de la VNI ne devrait théoriquement pas augmenter le risque de bronchoaspiration (14,15). Cette forme de ventilation doit donc être privilégiée si une intubation est envisagée chez les patients aux réserves physiologiques limitées, car peut être utilisée en continu lors de la (courte) phase dite « apnéique » (16), ou en préparation à une intubation chez le patient au GCS modifié (iatrogène ou non).

Hyperventilation selon ABCmed.ch: dogmalysis zeit

Une dernière option décrite dans la littérature est l’utilisation d’un masque laryngé (ML, ex. i-gel ©) pour la pré-oxygénation  (10,17). Cette méthode nécessite, en plus d’une connaissance des ML, une compliance du patient (suppression du reflex pharyngé) et une physiologie appropriée. Nous ne recommandons pas cette méthode en premier lieu en intrahospitalier, sauf pour les ACR (18).

Une petite note sur la sédation. Afin d’assurer une pré-oxygénation optimale, il se peut qu’un recours à la sédation soit nécessaire pour optimiser la preoxygenation/assistance ventilatoire par VNI (occasionnellement) et ML (quasi-toujours). Deux méthodes sont décrites dans la littérature à ce propos. La première, connue sous le nom de « Delayed Sequence Intubation » et rendue fameuse par Scott Weingart (4), consiste à administrer de la Kétamine à dose anxiolytique, sans curare, afin de faciliter une pré-oxygénation (dose : 0.5mg/kg). Notons que l’on peut tout à fait imaginer procéder a cette même technique avec un BAVU avec PEEP et lunettes 15L si la VNI n’est pas disponible. La deuxième méthode est moins recommandable car consiste à induire le patient avec hypnotique et curare, passer en premier un masque laryngé pour pré-oxygéné le patient, pour ensuite retirer le masque et intuber le patient (en gros, une intubation en deux temps) ; le principe est que cette préoxygénation réduira le risque de désaturation lors de l’intubation mais sous-entend une parfaite maitrise du ML et un endroit calme avec du personnel formé, chose peu probable aux Urgences. Cette méthode est donc difficilement extrapolable hors du bloc, ou elle a sa place dans des conditions plus optimales (17).

B. Hypotension

Lors d’une intubation en situation critique (aux Urgences), l’hypotension ou encore le collapsus cardiovasculaire sont monnaie courante (10,19). Afin de diminuer ce risque qui peut rapidement entrainer la mort, il nous faut 1) corriger l’hypotension et l’indice de choc avant de débuter l’induction, 2) se préparer à parer tout nouvelle hypotension, et identifier les patients à risque d’hypotension en 3) choisissant l’hypnotique selon le patient.

Corriger l’hypotension et l’indice de choc avant l’induction

Contrairement au patient du bloc opératoire, le patient nécessitant une intubation aux Urgences est rarement préparé et l’hémodynamique du patient est souvent compromise. L’administration de drogues pouvant induire une péjoration de l’hypotension et un collapsus cardiovasculaire, il est important de tout d’abord corriger une hypotension présente ; en plus de ce chiffre, plusieurs études ont permis de mettre en évidence en lien entre l’indice de choc (Fréquence cardiaque / TA systolique) et le risque de complication. Si >0.8, il vous faudra tout faire pour retarder votre intubation jusqu’à ce que cet indice revienne <0.8. L’origine de cette hypotension devra être identifie, si possible, et corrigée, avec des bolus liquidiens, du sang (en cas d’hémorragie), et des amines (8,10).

Se préparer à parer tout nouvelle hypotension

L’hypotension péri- et post-intubation résulte d’un mécanisme multifactoriel qui comprend l’effet vasodilatateur des médicaments utilisés, l’inhibition sympathique secondaire à ces mêmes drogues et l’ajout d’une pression positive au ventilateur (effets que vous auraient déjà pu voir en partie si la preoxygenation est faite sous VNI).

Aux Urgences, les amines font partie du plateau de drogues d’intubation, et il vous faudra systématiquement préparer au moins une amine avant l’induction. Dans notre département, en plus de l’éphédrine et la phénylephrine, si l’indice de choc >0.7, de la noradrénaline est systématiquement débuté en perfusion, même si seulement en fond (0.1 mcg/kg/min), prête à être titrée au besoin (avec éphédrine/phénylephrine prête pour bolus au besoin).

Il est de plus recommandé que le patient soit « scopé » avec en plus d’un SpO2, un ECG 3-leads et un ETCO2 (+/- cath art., etc), avec une TA aux 2 minutes. Tout devra être correctement vérifié y compris les accès vasculaires et les réserves de cristalloïde.

Choisir votre hypnotique selon le patient

Le choix de vos inducteurs aura également un effet sur le processus hémodynamique de votre patient. Le vieil adage de « Propo/Suxi pour une RSI » est une bêtise qu’il vous faut écarter, le propofol n’ayant (en particulier) quasiment jamais sa place dans une induction a séquence rapide aux Urgences (voir section sur le choix de l’inducteur, ci-dessous). L’approche idéale serait une intubation « éveillé » (vigile), ou les sédatifs sont limités et le patient respire en pression négative du début de l’induction jusqu’au tube (« haemodynamically neutral intubation »). Malheureusement, ceci n’est pas élastiquement praticable aux Urgences et en situation critique. Le choix de vos drogues sera donc clé, et en plus de la pathologie sous-jacente, il vous faudra prendre en compte le patient.

C. Acidose

Un point important repris par plusieurs recommandations est d’investiguer la possibilité d’une acidose métabolique chez tout patient que vous allez intuber. Aux Urgences, une gazométrie vous sera donc clé, mais en préhospitalier, ou environnement sans appareil à gazométrie, la clinique sera votre alliée. Pour se faire, regardez votre patient : est-il en train d’hyperventiler ? Ceci pourrait en effet traduire la compensation respiratoire d’une acidose sous-jacente, et supprimer cette hyperventilation pourrait engendre une décompensation acidosique pouvant être fatale. La meilleure stratégie est en premier lieu de chercher à corriger cette acidose. Si la situation clinique ne le permet pas, il vous faudra à tout prix égaler la fréquence respiratoire (voir le surpasser) durant la preoxygenation (si sédaté sous VNI) en continuer de ventiler le patient à la même fréquence durant la phase apnéique. Notons que l’acidose devrait vous motiver à utiliser la VNI pour la préoxygénation et ventilation peri-induction si disponible. Ces patients sont les candidats idéaux pour une intubation vigile, malheureusement comme décrit ci-dessus, ceci n’est pas praticable aux Urgences.

D. Insuffisance Cardiaque droite

L’incidence de dysfonction cardiaque droite est drastiquement sous-estimée aux Urgences (20), et l’introduction d’une pression positive à l’intubation peut avoir des effets désastreux. Chez ces patients, il est toujours préférable de ne pas intuber, en favorisant un traitement médicamenteux et une VNI à basse PEEP afin d’éviter l’intubation (10). Si l’intubation devenait nécessaire, un examen US vous donnera une idée de la fonction du VD (si disponible), mais dans tous les cas il vous faudra utiliser un agent hémodynamiquement neutre (Etomidate de préférence, Kétamine si non-disponible). De l’adrénaline diluée pourra également être utiliser à des fins ionotropiques. Dans tous les cas, il vous faudra éviter à tout prix l’hypoxie, qui résulterait en une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire, désamorçant potentiellement le cœur droit ; l’importance d’une bonne preoxygenation est dès lors vitale.

E. Bronchospasme

Le bronchospasme, ou comment se retrouver face à un patient qui va très probablement aller de mal en pire. Imaginez-vous un patient asthmatique fatigué, ne fournissant quasi plus aucun effort respiratoire, hypercapnique, hypoxique, acidosique, hypovolémique, avec un retour veineux diminué par une hyperinflation pulmonaire, et vous comprendrez pourquoi le patient spastique qui se présente à vous avec des critères d’intubation doit vous faire sur-renaliser. Il faut chez ce type de patient préférer la VNI à tout prix, et n’intuber qu’en dernier recours. Si le tube doit passer, vous préférerez de la kétamine pour ses propriétés bronchodilatatrices (vous n’avez pas de gaz aux Urgences), des fréquences respiratoires basses, un volume courant bas, et un long temps expiratoire. Votre ennemi ici sera l’autoPEEP. Prenez votre temps avec ce patient et vous vous éviterez un tube dans la plupart des cas (fort heureusement).


Vous êtes maintenant prêt à intuber votre patient – mais avant de vous lancer, prenez le temps de lire la partie 2 de la série La gestion des voies aériennes aux Urgences, qui résume l’approche EMB au passage du tube et des intubations recommandations EBM post-intubations. [PARUTION PROCHAINE]


Bibliographie

1.         Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Dec;115(6):827–48.

2.         Ramkumar V, Umesh G, Philip FA. Preoxygenation with 20o head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional preoxygenation in non-obese healthy adults. J Anesth. 2011 Apr;25(2):189–94.

3.         Boyce JR, Ness T, Castroman P, Gleysteen JJ. A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the morbidly obese patient. Obes Surg. 2003 Feb;13(1):4–9.

4.         Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-175.e1.

5.         Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):349–55.

6.         Davis DP, Hwang JQ, Dunford JV. Rate of decline in oxygen saturation at various pulse oximetry values with prehospital rapid sequence intubation. Prehospital Emerg Care Off J Natl Assoc EMS Physicians Natl Assoc State EMS Dir. 2008 Mar;12(1):46–51.

7.         Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF, Kawkabani NI. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):612–6.

8.         Leeuwenburg Tim. Arway Management of the Critically Ill Patient: Modifications of Traditional Rapid Sequence Induction and Intubation. Crit Care Horiz. 2015;1:1–10.

9.         Driver BE, Prekker ME, Kornas RL, Cales EK, Reardon RF. Flush Rate Oxygen for Emergency Airway Preoxygenation. Ann Emerg Med. 2017;69(1):1–6.

10.       Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valenzuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015 Dec;16(7):1109–17.

11.       Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251–70.

12.       Itagaki T, Oto J, Burns SM, Jiang Y, Kacmarek RM, Mountjoy JR. The effect of head rotation on efficiency of face mask ventilation in anaesthetised apnoeic adults: A randomised, crossover study. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(7):432–40.

13.       Ono T, Otsuka R, Kuroda T, Honda E, Sasaki T. Effects of head and body position on two- and three-dimensional configurations of the upper airway. J Dent Res. 2000 Nov;79(11):1879–84.

14.       Joffe AM, Hetzel S, Liew EC. A two-handed jaw-thrust technique is superior to the one-handed “EC-clamp” technique for mask ventilation in the apneic unconscious person. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):873–9.

15.       Bouvet L, Albert M-L, Augris C, Boselli E, Ecochard R, Rabilloud M, et al. Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):326–34.

16.       Casey JD, Janz DR, Russell DW, Vonderhaar DJ, Joffe AM, Dischert KM, et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2019 28;380(9):811–21.

17.       Braude D, Richards M. Rapid Sequence Airway (RSA)–a novel approach to prehospital airway management. Prehospital Emerg Care Off J Natl Assoc EMS Physicians Natl Assoc State EMS Dir. 2007 Jun;11(2):250–2.

18.       Benger JR, Kirby K, Black S, Brett SJ, Clout M, Lazaroo MJ, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 28;320(8):779–91.

19.       Perbet S, De Jong A, Delmas J, Futier E, Pereira B, Jaber S, et al. Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study. Crit Care Lond Engl. 2015 Jun 18;19:257.

20.       Bowman JK, Dutta S, Zheng H, Kraus C, Wilcox SR. Patients with pulmonary hypertension presenting to the emergency department. Am J Emerg Med. 2019 Nov 18;