La question qui fache: NaCl ou Ringer-Lactate?

De retour après une longue absence, le thème choisi nous est cher car il reflète une division visible au sein de nos hôpitaux : les internistes vs. les professions « aigues » (urgentistes, intensivistes, anesthésistes…).

Certains ne jure que par le NaCl, d’autres l’utilisent avec l’excuse qu’il est plus simple et qu’il n’existe pas de contre-indications pour le donner avec certains médicaments (compare au R-L) … d’autres encore ne l’utilise (le NaCl) que « pour pousser des médicaments, d’autres « parce qu’on l’utilise (NaCl) depuis toujours”… d’autre « parce que c’est moins cher »… Bref, les dogmes affluent et le EBM [Evidence-Based Medicine] passe par la fenêtre.

Nous allons tenter ici de résumer rapidement la situation EBM et essayer de mettre (enfin) un clou sur le cercueil de… (surprise !)

Avant toute chose, un grand merci à Josh Farkas et son équipe pour son post sur EMCRIT, qui nous a inspiré à plonger dans ce thème. L’imagerie d’illustration nous viens du NEJM – et ai nous l’imaginons copyrighted.


 

« Le NaCl est physiologiquement plus neutre »

Un liquide physiologique est défini comme isotonique (la même tonicité que le corps humain). Le NaCl (couramment 0.9%) est hypertonique et acidotique, donc loin d’être « neutre » ou encore « normal » comme aime dire nos collègues anglophones (« give him 500cc of normal saline STAT »).

« Le Ringer-Lactate coute plus »

La différence de prix ne justifie en rien les potentiels effets secondaire néfaste. De plus, cette différence de prix est de l’ordre de (environ) 15 centimes par litres… alors qu’un épisode d’IRA couterait en moyenne 1795 USD et augmenterait le séjour hospitalier de ça. 1.1 jours (Silver 2017)– certes ces chiffres sont bases aux USA mais reflète une réalité du système publique, et nous savons que nos chiffres « européens » ne sont pas (si) loin derrière, surtout en rapport au « length of stay ».

 

« Le NaCl exacerbe l’acidose »

Correct. Le NaCl porte un risque d’acidose hyperchloremique – certains puristes vous diront que ceci n’est d’actualité qu’avec de grands volumes (question : qu’est qu’un grand volume ?), mais prenons en considération le fait que les personnes qui nécessite de « grands volumes » sont souvent déjà très acidotiques – pourquoi donc leur donner un liquide qui porte le risque d’encore plus les acidifies ? (surtout si l’on sait que le remplissage aura lieu/débuté avant même que le labo aura donne des valeurs aux prises de sang). Ne serait-il dès lors pas prudent de se rappeler de notre Serment d’Hippocrate :

« Primum non nocere »

.. et dès lors utilisé un liquide plus physiologique ? Un remplissage qui aurait pour but de ramener le pH vers la norme, quel que soit le labo de base ?

« Le Ringer-Lactate péjore l’hyperkaliémie »

Vous attendiez tous ce dogme, n’est-ce pas ? 🙂 Et bien on ne va pas vous décevoir.

Ce dogme, ce mythe, entendu on ne sait combien de fois, a déjà été mis à mal en 2014 par Josh Farkas, et repris par des collègues français et allemand.

Et ce qui est intéressant, c’est que le cas contraire semble être une réalité, avec une augmentation de la fréquence d’hyperkaliémie lorsque le NaCl est préfère au RL (en comparatif, avec 4 RCTs (O’Malley 2005, Khajavi 2008, Modi 2012, Weinberg 2017). Certes, ces études sont basées sur des chiffres péri-OP lors de transplantation rénale, donc difficilement « généralisable » car plus prône a l’hyperK, mais une étude de 2013 par Martini 2013 démontre des résultats similaires lors de choc hémorragique… mais cette fois chez des cochons. Le principe se base sur un non-apport de K par le NaCl. Un gradient H+ positif active un échange H/K au niveau des canaux ioniques. Or les réserves intracellulaires de K sont telles qu’un simple échange de 1% de nos réserves suffit à créer une hyperkaliémie ; même transitoire (à condition que la fonction rénale soit bonne), ceci a le potentiel de péjorer l’équilibre acide-base.

« Acidose hyperchlorémique : et alors ? »

Y-a-t ‘il réellement un effet délétère a l’acidose hyperchloremique, ou est-ce simplement une irrégularité de valeurs ? Chez les humains, aucun étude physiologique n’a été conduite (éthique?) mais des résultats peuvent potentiellement être extrapolés de deux études animales:  les effets de l’acidose hyperchlorémique chez nos amis les rats (Kellum 2004) ainsi que chez nos amis les moutons (Orbegozo 2016). Et que pouvons-nous déduire de ces études ?

  • Chez les rats, l’acidose hyperchlorémique induite (en comparaison a une infusion par RL) résulte en une diminution de la TAM de manière significative, des unes valeurs d’excédents de base (Base Excess) de 5 mM – soit une acidose « relativement légère »
  • Chez les moutons en choc septique induit, l’utilisation de NaCl (compare au R-L) équivalait à une plus grande diminution du pH, un indice cardiaque réduit, une diminution de la micro perfusion et diminution de la concentration d’oxygène tissulaire (au niveau musculaire), une coagulopathie plus sévère, une oligurie d’incidence plus rapide, ainsi qu’une mortalité plus rapide.

L’acidose hyperchlorémique, même a faible dose, est donc associe à un plus mauvais pronostique, qu’il soit établi sur la base de la morbidité ou de la mortalité.

« L’utilisation du NaCl hypotend »

En effet, deux études (Potura 2015 et Pfortmueller 2018) ont toutes deux démontrées une tendance à l’utilisation plus fréquente de vasopresseurs chez les patients ayant reçue en moyenne 3L de NaCl lors d’opérations (transplantation rénale et chirurgie abdominal majeure). A noter : ces résultats sont un des secondary endpoints pour la première étude, et la comparaison était base sur le NaCl vs Elomel Isoton (un cristalloïde “isotone” similaire au RL et utilise régulièrement dans certains pays comme l’Autriche, la Hongrie.) ; de plus, l’étude de Pfortmueller a du être arrêtée au 60e patient suite à la trop grande incidence d’évènement physiopathologique.

“Le NaCl augmente les marqueurs inflammatoires”

Cela ne va pas sans dire qu’un marqueur ne reflète pas forcement la physiologie mais le fait que l’utilisation du NaCl augmente les cytokines proinflammatoire (Kellum 2006) et  les interleukines (Zhou 2014) chez les rats, ainsi que la CRP chez les humains souffrant de pancréatite (Wu 2011, de Madaria 2018).

“Le NaCl augmente l’incidence d’Insuffisance Rénale”

L’hyperchlorémie induit une vasoconstriction rénale – le NaCl peut-il donc induire une augmentation de l’IR ? L’équipe de Zhou 2014 l’a demontre en comparaison avec le Plasmalyte (un autre cristalloïde isotonique) chez le rat. Quand a Chowdhury 2012 son équipe a permis de prouver qu’il y a diminution de la perfusion rénale chez l’humaine suite à une infusion de 2L de NaCl. (et quand on réfléchit aux 30cc (!) de volume prodigue par la Surviving Sepsis Campaign). Yunos 2012 quand a eux ont rajouter un clou au cercueil du NaCl en démontrant qu’il y a eu réduction de l’incidence d’IRA chez les patients aux SI avec qui un remplissage liquidien a été fait utilisant des cristalloïde hyperchloriques. Et ces résultats ont été valides par des méta-analyses !

Picture1

P.S.: Loin de nous de valider la Surviving Sepsis Campaign, nous sommes au contraire un peu pris de cours par les nouvelles recommandations 2018, et vous invitons à lire (et signer si votre opinion la suit) la pétition et les différentes opinions du monde FOAM y compris le récent post de Justin Morgenstern.

 

“SALT-ED and SMART Trials”

La raison principale de ce post, la voici. Deux études, toutes deux réalisées à l’hôpital Vanderbilt (la première aux Urgences et “l’étage”, la deuxième aux Urgences et SI).

SALT-ED, un cluster-randomized multiple-crossover study sur 13,347 patients, se base sur l’utilisation alternée (mensuellement) de NaCl ou d’un cristalloïde isotonique (95% ont reçu du RL). La mortalité est augmentée par l’utilisation de NaCl, principalement en vue de l’augmentation de l’incidence d’IRA (un des secondary endpoints) : 5.6% vs. 4.7%, p=0.02. Avec une valeur p non-significative d’un point de vue statistique pour la mortalité (mais en vue d’une différence de cout entre le NaCl et le RL minime – voir ci-dessus – cela reste significatif), l’incidence d’IRA elle montre une signification statistique viable (37.6% vs. 28%, p<0.001) ! Et ce, même a des volumes très bas de NaCl !

Le SMART Trial quant a lui a étudié l’incidence d’IRA et mortalité entre le NaCl et un cristalloïde isotonique (principalement le RL) chez des patients admis depuis les Urgences aux SI. Le choix du liquide a été établie aux Urgences et suivi par les SI (chose rare !). L’incidence d’IRA a de même été démontrée comme augmentée avec l’utilisation de NaCl (15.4% vs. 14.3%, p=0.04) ; la mortalité, bien que multifactorielle, penche également contre l’utilisation de NaCl (11.1% vs. 10.3%, p=0.06). Sachant que le NaCl augmente l’incidence d’hypotension et d’inflammation (cf. ci-dessus), ceci reste valable. Une sous-analyse démontre que les patients le plus à risque sont ceux avec un sepsis (29.4% vs. 25.2%, p=0.02) et les dialyses chroniques (18.4% vs. 12.2%, p=0.01)

Aparté : le plasmalyte vs le RL

Toutes les études mentionnes ci-dessus utilisent un cristalloïde isotonique comme élément comparatif : ceci peut être le Plasmalyte, le Elomel Isoton ou le RL. Actuellement, nous n’utilisons en règle générale que le RL, et ce pour des raisons de couts et de tradition. N’étant pas fan de “on l’utilise parce qu’on la toujours utilise”, j’ai fait une recherche rapide du pourquoi en me basant sur l’EBM. De tout ce que j’ai trouvé, je pense que Josh Farkas le résume au mieux :

  • le RL utilise le lactate comme anion, ce qui est plus physiologique que l’acétate ou le gluconate (contenu dans le Plasmalyte), et qui potentiellement améliore l’indice cardiaque
  • le calcium présent dans le RL peut avoir un bénéfice myocontractile intéressant
  • le SALT-ED démontre au mieux (en vue des connaissance actuel) la supériorité du RL au NaCl, avec le RL (actuellement) le plus prouve de tous les cristalloïdes isotoniques

 

Conclusion

Pour nous, c’est le Ringer-Lactate que nous préconiserons pour une réanimation liquidienne (et le NaCl comme pousse-seringue). En effet :

  • L’hyperkaliémie n’est pas une contre-indication
  • Le RL aura peu d’incidence sur la lactataemie sanguine (donc n’interfère pas avec les Gazo en série)
  • La cirrhose ou l’insuffisance hépatique ne sont pas une contrindication : le RL ne peut pas causer d’acidose lactique car il contient du sodium lactate (et non pas de l’acide lactate). Le Sodium lactate est un métabolique nécessaire au myocarde et au cerveau – son accumulation peut donc être bénéfique

Nota Bene : la légère hypotonie du RL peut potentiellement être délétère au TCC mais ceci n’est pour l’instant pas entièrement démontré et nécessiterait (d’après l’étude de Williams 1999 une infusion de 50cc/kg de RL sur une heure !) – j’imagine que ceci n’a que peu d’influence sur nos TCC…

 

Bibliographie

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Josh Farks. Myth-busting: Lactated Ringers is safe in hyperkalemia, and is superior to NS. https://emcrit.org/pulmcrit/myth-busting-lactated-ringers-is-safe-in-hyperkalemia-and-is-superior-to-ns/

Urban Bromberger. Hyperkaliämie und NaCl 0,9% – ein Mythos geht zu Ende. https://dasfoam.org/2017/12/15/hyperkaliaemie-und-nacl-09-ein-mythos-geht-zu-ende/

Le Ringer Lactate est sûr en cas d’hyperkaliémie et c’est mieux que le salé. http://www.nfkb0.com/2014/10/01/le-ringer-lactate-est-sur-en-cas-dhyperkaliemie-et-cest-mieux-que-le-sale/

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